Про відшкодування шкоди у зв’язку зі смертю годувальника

								До Шевченківського районного             	
								суду м. Києва	
								Позивач: Штуцерман Ізольда Карлівна,
								яка мешкає за адресою: м. Київ,
								бул. Перова, 318, кв. 46
								відповідач: АТЗТ “Bald`s Corporation”,
								юридична адреса: м. Київ,
								вул. Кудряшова, 8
								ціна позову: дванадцять тисяч гривень	

ПОЗОВНА ЗАЯВА

З лютого 1994 року мій чоловік Штуцерман Самуїл Карлович працював у ЗАТ “Bald`s Corporation” слюсарем-сантехніком.
2 серпня 2002 року при проведенні випробування опалювальної системи стався нещасний випадок, внаслідок чого він загинув. 
Згідно з актом від 5 серпня 2002 року визнається вина відповідача у нещасному випадку. Таким чином, загибель мого чоловіка пов’язана з виконанням ним трудових обов’язків.
На його утриманні знаходилась дитина Штуцерман Іван Самуїлович, 1998 року народження.
Крім того, смертю мого чоловіка мені заподіяно значних моральних страждань, значно погіршилося моє самопочуття.
Адміністрація підприємства компенсувала мені витрати на поховання та відшкодувала шкоду, заподіяну смертю мого чоловіка, здійснивши одноразову виплату в сумі 3000 грн. 
З таким відшкодуванням шкоди я не погоджуюсь, а тому, враховучи викладене та керуючись ст.ст. 1166, 1168, 1200, 1201, 1202 Цивільного кодексу України, –

ПРОШУ:

1. Стягнути із ЗАТ “Bald`s Corporation”: 
– на мою користь відшкодування моральної шкоди, завданої смертю мого чоловіка, в сумі 
20 000 грн.
– на користь моєї дитини Штуцермана Івана Самуїловича відшкодування шкоди, заподіяної смертю годувальника, в розмірі середньомісячного заробітку покійного щомісячно.

ДОДАТОК:

1. Акт про нещасний випадок.
2. Копія свідоцтва про смерть годувальника.
3. Копія свідоцтва про укладення шлюбу.
4. Копія свідоцтва про народження дитини.
5. Довідка про заробітну плату загиблого.
6. Довідка житлово-експлуатаційної контори про склад сім’ї. 
7. Розрахунок моральної шкоди.
8. Копія позовної заяви.

20 серпня 2002 року				Підпис ____________                         (Штуцерман І.К.)