До _________________________
									м.__________________________
									Позивач: ___________________,
									яка мешкає за адресою:________							                        ____________________________
									відповідач: __________________,
									юридична адреса: ____________									____________________________
									ціна позову: _________________		

ПОЗОВНА ЗАЯВА

З “___”_________ _____ року ____________________________________________________ 
							         (п.і.п.б. годувальника)
працював _________________________________________________________________________.
						(вказати місце роботи, посаду)
“___”___________ ______року ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________,
(вказати обставини загибелі)
 внаслідок чого він загинув. 
Згідно з актом від “___” _________ _____ року визнається вина відповідача у нещасному випадку. Таким чином, загибель _____________________________ пов’язана з виконанням ним трудових обов’язків.
На його утриманні знаходилась(лись) _____________________________________________
_____________________________________________________, ____________ року народження.
Крім того, смертю _________________________________________ мені заподіяно значних моральних страждань, значно погіршилося моє самопочуття.
Адміністрація __________________________________________ компенсувала мені витрати на поховання та відшкодувала шкоду, заподіяну ________________________________________, здійснивши  виплату в сумі ______________________________________________________ грн. 
З таким відшкодуванням шкоди я не погоджуюсь, а тому, враховучи викладене та керуючись ст.ст. 1166, 1168, 1200, 1201, 1202 Цивільного кодексу України, –

ПРОШУ:

1. Стягнути із _________________________________________________________________: 
– на мою користь відшкодування моральної шкоди, завданої смертю __________________, в сумі  ________________________________________________________________________ грн.
– на користь ___________________________________________________________________ відшкодування шкоди, заподіяної смертю годувальника, в розмірі _________________________.

ДОДАТОК:

1. Акт про нещасний випадок.
2. Копія свідоцтва про смерть годувальника.
3. ____________________________________________________________________________.
4. ____________________________________________________________________________.
5. Довідка про заробітну плату загиблого.
6. Довідка житлово-експлуатаційної контори про склад сім’ї. 
7. Розрахунок моральної шкоди.
8. Копія позовної заяви.

“___” __________ _______року			  Підпис ____________