АКТ 
приймання продукції (товарів) за кількістю та якістю
"___" ___________ 200 __ р.
Місце складання акту приймання продукції (товарів) ________________________________________
Час початку приймання продукції (товарів) ________________________________________________
Час закінчення приймання 	 ________________________________________________________
Комісія у складі: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім’я, по батькові)
за участі представника постачальника, незацікавленої організації, громадськості ________________ __________________________________________________________________________________________
(посада, назва підприємства, ім’я, по батькові, прізвище)
Дата і № посвідчення представника постачальника (незалежної організації, громадськості) __________________________________________________________________________________________
Комісія ознайомлена з Інструкцією про порядок приймання продукції виробничо-технічного призначення і товарів народного споживання за кількістю та якістю.
Назва постачальника ___________________________________________________________________
Назва та адреса відправника (виробника) __________________________________________________
Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника виробника (постачальника) __________________________________________________________________________________________
Дата та  № рахунку-фактури _____________________________________________________________
Дата та № транспортної накладної ________________________________________________________
Станція і дата  відправлення _____________________________________________________________
Станція призначення та час прибуття вантажу ______________________________________________
Час видачі вантажу органами транспорту __________________________________________________
Час розкриття вагона, контейнера, автофургона, тари ________________________________________
Дата складання  комерційного акту _______________________________________________________
Стан тари, упаковки, маркірування, пломби ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Наявність пакувальних  ярликів __________________________________________________________
За документами постачальника зазначалося:

Найменування
продукції та
кількість місць тари	Одиниця
вимірювання	За транспортною
накладною	За рахунком,
пакувальним листом	
		кількість	сума	кількість	сума	
1	2	3	4	5	6	

Фактично виявилося:

Найменування
продукції	Одиниця
виміру	Фактично надійшло	Розходження	
		
кіль-
кість	

сума	у тому числі
брак або бій	надлишки	нестача	
				кіль-
кість	сума	кіль-
кість	сума	кіль-
кість	сума	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Яким чином визначено кількість продукції, якої бракує ______________________________________ __________________________________________________________________________________________
Детальний опис виявлених дефектів та їх характер __________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Номери ГОСТів, технічні умови, креслення, за якими здійснювалася перевірка якості продукції ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висновок комісії про причини нестачі, надлишків, бою та браку продукції: _____________________ __________________________________________________________________________________________
Члени комісії попереджені про відповідальність за підписання акту, який містить дані, що не відповідають дійсності.
Підписи членів комісії:		
1. __________________________ 		2. ______________________________	
3. 	__________________________		4. ______________________________	
Представник постачальника
(незацікавленої організації,
громадськості): ___________________
				(підпис)

								            ЗАТВЕРДЖУЮ	
Найменування						            Керівник підприємства
отримувача ______________				            ______________________  
Адреса _________________				            "___" _________ 200__ р.