До _________________________________
								            	(назва місцевого суду)
								Позивач: ___________________________
										      (п.і.п.б., адреса)
								Відповідач: _________________________
									          (найменування підприємства, 
								__________________________________
								 установи чи організації, юридична адреса)
								Ціна позову ________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА 

З “___” ____________ ______ року я працюю ______________________________________
в_________________________________________________________________________________.
При виплаті заробітної плати за __________________________________________________ власником мені не виплачено за роботу у вихідні дні _________________________________грн., а було запропоновано компенсувати роботу у вихідні дні _________________________________ __________________________________________________________________________________, з чим я не погоджуюсь.
“___” ______________ _______ року я звернувся до комісії по трудових спорах із заявою про стягнення невиплаченої суми, проте мені було відмовлено. 
Відповідно до ст.ст. 72, 107 КЗпП України

ПРОШУ:

Стягнути з ____________________________________________________________________ на мою користь заробітну плату, починаючи з __________________________________________, виходячи з розміру середньої зарплати ________________________________________________ гривень за місяць.

ДОДАТОК:

1. Довідка про тарифну ставку і середню заробітну плату.
2. Розрахунок суми, яку належить сплати за роботу у вихідні дні.
3. Копія рішення комісії по трудових спорах.
4. Копія позовної заяви.
5. Копія наказу про роботу у вихідні дні.
6. ___________________________________________________________________________.

“___” _____________ ______р. 			___________________