До ________________________________ 									суду _______________________________ 
                                                     			позивач:  __________________________, 	 				 			   	який мешкає за адресою: _____________
                                                                                     ___________________________________                                                                          
								відповідач: ________________________, 
								юридична адреса: __________________
								___________________________________                   

ПОЗОВНА ЗАЯВА 

З “_____” ______________ ______ року я працював _________________________________
__________________________________________________________________________________.
Наказом №.__________________ від “____” _______________ ______ року я звільнений __________________________________________________________________________________. При розрахунку мені не було виплачено заробітну плату за _______________________________ у сумі _____________________________________________________________________ гривень.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Відповідно до ст.ст. 116, 117 КЗпП України

ПРОШУ:

Стягнути з______________________________________________ на мою користь заробітну плату починаючи  ________________________________________________________________ по день фактичного розрахунку, виходячи з розміру середньої зарплати _______________________ грн. за місяць.

ДОДАТОК:

1. Довідка про тарифну ставку і середню заробітну плату.
2. Грошовий розрахунок, що належить сплатити.
3. Копія позовної заяви.
4. ___________________________________________________________________________.

“______” ____________ _____ року                                	Підпис _______________