До______________________________________ 	        							_________________________________________
                                                          			позивач: _________________________________     
                                                                         який мешкає за адресою: ___________________
                                            				_________________________________________
							відповідач: _______________________________ 	                                                                       юридична адреса:__________________________
 							_________________________________________    
                                                     			ціна позову: ______________________________	

ПОЗОВНА ЗАЯВА
     				
З ______________  ______ року я працюю у ________________________________________  на посаді _________________________________________________________________________.
“_____” ____________ _____ року, _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Я вважаю, що відповідач несе відповідальність за втрату мною заробітку, тому що нещасний випадок стався при ________________________________________________________.
Керуючись викладеним і на підставі ст.ст. 1166, 1197 ЦК України, ст. 173 КЗпП України

ПРОШУ:

Стягнути з ____________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________.

ДОДАТОК:

1. Копія наказу про прийняття на роботу.
2. Рішення КТС.
3. Копія позовної заяви.
4. ___________________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________________.

“_____” ___________ ______ року                				Підпис _____________