Про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров'я		

                                                                                      До Шевченківського районного          	   					                                    суду м. Києва	
                                                            			позивач: Сидоров Петро Іванович,
                                                           			який мешкає за адресою: м. Київ,                                           							            бул. Перова, 38, кв. 46	
                                                                			відповідач: АТЗТ “Bald`s Corporation”,  	
                                                                			юридична адреса: м. Київ, 	
  								вул. Кудряшова, 8	
								ціна позову: тринадцять тисяч гривень		

	      			           ПОЗОВНА ЗАЯВА	

З лютого 1994 року я працював у АТЗТ “Bald`s Corporation” слюсарем-сантехніком.
2 серпня 1997 року при виконанні трудових обов’язків мені було заподіяно каліцтво, а саме: при проведенні випробування опалювальної системи стався нещасний випадок, внаслідок якого я втратив зір на одне око і дістав опіки лівої частини тіла.
Згідно з актом від 15 серпня 1997 року визнається вина відповідача у нещасному випадку. За висновками МСЕК від 4 жовтня 1997 року внаслідок нещасного випадку мене визнано інвалідом ІІ групи із втратою 60% професійної працездатності.
Мій середній заробіток до каліцтва складав 600 грн. Розмір пенсії, яку я зараз одержую - 200 грн. Різниця між втраченим заробітком і отримуваною пенсією складає 400 грн.
Крім цього, мною понесені додаткові витрати на придбання ліків і посилене харчування у розмірі 2200 грн. 
Адміністрація АТЗТ відмовилась відшкодувати шкоду, заподіяну ушкодженням здоров’я.
Керуючись викладеним і відповідно до ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 1166, 1195, 1197, 1202 ЦК України

ПРОШУ:

1. Стягнути з АТЗТ “Bald`s Corporation” на мою користь  відшкодування шкоди, завданої моєму здоров`ю по 600 грн. за місяць з 4 жовтня 1997 року до 4 жовтня 1998 року, одноразову допомогу 3600 грн., і додаткові витрати в сумі 2200 грн.
2. В судове засідання викликати свідка Якимчука Леоніда Макаровича, який мешкає за адресою: м. Київ, вул. Прорізна, 4, кв. 7.	

				                     		 ДОДАТОК:	

1. Акт про нещасний випадок.
2. Відповідь директора АТЗТ “Bald`s Corporation” про відмову відшкодувати шкоду, заподіяну каліцтвом.
3. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
4. Висновок технічного експерта про причину нещасного випадку.
5. Довідка про заробітну плату до каліцтва.
6. Довідка про розмір пенсії.
7. Копія позовної заяви.

20 жовтня 1997 року        			Підпис ____________                                 (Сидоров П.І.)