До ________________________________
суду_______________________________
позивач: ___________________________,
який мешкає за адресою______________
___________________________________
відповідач: _________________________
юридична адреса:____________________
___________________________________
ціна позову: ________________________
                                                                                     __________________________________.

ПОЗОВНА ЗАЯВА

З __________  ____ р.  я працював у ______________________________________________.
“___” _________ ____ р. при виконанні трудових обов`язків мені було заподіяно каліцтво, а саме: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Згідно з актом від “____” _______ _____ р. визнається вина відповідача у нещасному випадку.
За висновками МСЕК від “____” ___________ _____ р. внаслідок нещасного випадку __________________________________________________________________________________.
Мій середній заробіток до каліцтва складав __________ грн. Розмір пенсії, яку я зараз одержую – ___________ грн. Різниця між втраченим заробітком і отримуваною пенсією складає __________________ грн.
Крім цього мною понесені додаткові витрати на придбання ліків і посилене харчування у розмірі ________________ грн. 
Адміністрація __________________________ відмовилась відшкодувати шкоду, заподіяну ушкодженням здоров'я.
Керуючись викладеним і відповідно до ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 1166, 1195, 1197, 1202 ЦК України

ПРОШУ:

1. Стягнути з ______________________________ на мою користь відшкодування шкоди, завданої моєму здоров’ю по ________________ грн. за місяць з “____” ____________ _____ р. до “____” _____________ _____ р, одноразову допомогу __________________ грн., і додаткові витрати в сумі ___________________ грн.
2.____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________.

ДОДАТОК:

1. Акт про нещасний випадок.
2. Відповідь _____________________________________ про відмову відшкодувати шкоду, заподіяну каліцтвом.
3. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
4. Висновок технічного експерта про причину нещасного випадку.
5. Довідка про заробітну плату до каліцтва.
6. Довідка про розмір пенсії.
7. Копія позовної заяви.

“____” ___________ _____ р.                                            Підпис _______________