Начальнику ЖЕК–___________________
___________________________________
______________________________________________________________________
громадянина________________________
___________________________________
який мешкає за адресою: _____________
                                                                                     ___________________________________	

ЗАЯВА

Громадянин ________________________________________________________, що мешкає за адресою: ____________________________________ утримує ____________________________ __________________________________________________________________________________. Прошу вирішити питання про ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

“_____” _________ ______ року                           		Підпис __________________