Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від “13” грудня 2004 року № 1291

130 мм

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
 26  грудня 2004 року 

150 мм

ВІДКРІПНЕ ПОСВІДЧЕННЯ №  000000

______________________________________________
(прізвище, 
______________________________________________,
ім’я,  по батькові)
видане дільничною виборчою комісією виборчої дільниці № ___ 
територіального виборчого округу № ____;

територіальний виборчий округ №____, 
в якому виборець має намір проголосувати 

Члени
дільничної виборчої комісії виборчої дільниці № ____,
які видали посвідчення

_______    _____________         _______    _______________             
    (підпис)            (прізвище, ініціали)                      (підпис)                  (прізвище, ініціали)

______________________________________
(підпис виборця, який отримав  відкріпне посвідчення)                          м.п.       “___” ____________ 2004 року             
                                                                                                 (дата видачі)

          Секретар 
Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від “13” грудня 2004 року №1291

130 мм

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 
ПОВТОРНЕ ГОЛОСУВАННЯ
 26  грудня 2004 року 

150 мм

ВІДКРІПНЕ ПОСВІДЧЕННЯ №  000000

______________________________________________
(прізвище, 
______________________________________________,
ім’я,  по батькові)
видане дільничною виборчою комісією 
закордонної виборчої  дільниці № ____
окремого закордонного виборчого округу 

територіальний виборчий округ №____, 
в якому виборець має намір проголосувати 

Члени
дільничної виборчої комісії закордонної виборчої дільниці № ____,
які видали посвідчення

_______    _____________         _______    _______________             
    (підпис)            (прізвище, ініціали)                      (підпис)                  (прізвище, ініціали)

______________________________________
(підпис виборця, який отримав  відкріпне посвідчення)                          м.п.       “___” ____________ 2004 року             
                                                                                                 (дата видачі)

          Секретар 
Центральної виборчої комісії      					С. ДУБОВИК