Заява про розірвання шлюбу

Заяву прийнято                                                                  Реєстрація розірвання шлюбу призначена
“25” серпня 2003 року                                                       на “25” вересня 2003 року
і зареєстровано у журналі                                               Підпис ________________________
за № 144                                                                              До органів реєстрації актів
                                                                                             громадянського стану
                                                                                             Старокиївського району м. Києва

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу

Ми, особи, що підписалися нижче, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб.
Про себе повідомляємо наступні відомості:
                                                             Він:	                                    Вона:
1. Причина розірвання шлюбу           відсутність взаєморозу-       Зрада чоловіка 
                                                             міння
2. Прізвище, ім'я, по батькові          Чернов Сергій Васильович     Чернова Клавдія                  
                                                                                                               Петрівна
3. Дата народження, вік                   10 лютого 1978, 20 років       15 березня 1975, 23 роки
4. Громадянство                                України	                         України
5. Місце проживання                         м. Київ, вул. Прорізна, 4,	 м. Київ, вул. Прорізна,4
                                                              кв.8	                                     кв.8
6. Де і ким працює (якщо не              м. Київ, АТЗТ “Bald’s	             м. Київ, АТЗТ “Bald’s
працює, зазначити джерело            Corporation”, пл. Бесараб-      Corporation”,пл. Басараб-
існування)                                           ська, 9, директор	             ська, 9, секретарка
7. Освіта                                            вища	                                     середня
8. В якому за рахунком шлюбі          першому	                         першому 
перебуваєш
9. Де укладений шлюб, що                 орган реєстрації актів громадянського стану 
розривається                                               Старокиївського району М.Києва актовий запис
                                                                       № 9328 від 08.03.1996 року.
10. Наявність дітей до 18 років       немає                                        немає
11. Яке прізвище бажаєте мати     Чернов                                      (дошлюбне)
 після розірвання шлюбу                                                                                Шифер
12. Документи, що посвідчують      паспорт                                    паспорт 
особистість                                                 VI-ОЛ №689522                      ІХ-ЕЛ №523348
                                                              виданий ВВС Старокиїв-       виданий ВВС Залізнич- 
                                                              ського району м. Києва          ного району м. Жмеринки
                                                              15 лютого 1994 року              01 травня 1991 року

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення неправдивих відомостей попереджені.

ДОДАТОК

1. Свідоцтво про одруження.
2. Квитанція про сплату державного мита.

25 серпня 2003 року

Він                                                      				Вона
____________ (Чернов С.В.)                       			____________ (Чернова К.П.)