Заяву прийнято                                                         Реєстрація розірвання шлюбу призначена
“____”______________ _______ року                             на “____”_____________ _______ року
і зареєстровано у журналі                                                 Підпис _____________________________
за № ______________                                                        До органів реєстрації актів
                                                                                             громадянського стану 
                                                                                             ___________________________________

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу

Ми, особи, що підписалися нижче, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб.
Про себе повідомляємо наступні відомості:

                                                      Він:                                           Вона:
1. Причина розірвання шлюбу   _______________________   _______________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові    _______________________    _______________________       
3. Дата народження, вік              _______________________   _______________________
4. Громадянство                          _______________________    _______________________
5. Місце проживання                  _______________________    _______________________  
6. Де і ким працює (якщо не      _______________________    _______________________
працює, зазначити                       _______________________    _______________________ 
джерело існування)                     _______________________    _______________________
7. Освіта                                       _______________________    _______________________
8. В якому за рахунком шлюбі   _______________________    _______________________
перебували
9. Де укладений шлюб, що         _______________________    _______________________
розривається
10. Наявність дітей до 18 років  _______________________    _______________________
11. Яке прізвище бажає              _______________________     _______________________
мати після розірвання шлюбу
12. Документи, що                      _______________________     _______________________ 
посвідчують особистість           _______________________      _______________________
                                                      _______________________     _______________________
                                                      _______________________     _______________________
                                                      _______________________     _______________________

         З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення неправдивих відомостей попереджені.

ДОДАТОК

1. Свідоцтво про одруження.
2. Квитанція про сплату державного мита.

“____” __________ _____ року

Він                             					Вона
______________________			       	_________________________