До ___________________________
районного суду м. ______________
______________________________,
який мешкає за адресою:
______________________________
ЦЦіна позову – __________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

“____”_______________20____ року проти мене було порушено кримінальну справу за ознаками злочину, передбаченого ч._____ст. _______________КК України, __________________________________________________________________________________.
(запобіжний захід, якщо такий було обрано)
 __________________________________________________________________________________
“____”_______________20____року ________________________________________ судом ______________________________________________________________________________ мене було засуджено до __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Постановою ___________________________ від “____”______________ _____ року зазначене судове рішення було скасовано і справу _______________________________________ у зв’язку з_________________________________________________________________________.  
За час незаконного перебування під слідством та судом я ____________________________ __________________________________________________________________________________.
Вважаю, що за період з _________________________ до _________________________ мені завдано моральної шкоди, що у вартісному виразі складатиме _____________________________ ______________________________________________ гривень. 
З урахуванням наведеного та на підставі ст.ст. 1-4, 12-13 Закону України “Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду”, ст.ст. 1167, 1176 Цивільного кодексу України –

ПРОШУ:

Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь за завдану мені моральну шкоду  ______________________________________________________ гривень.

ДОДАТОК

1. Розрахунок шкоди.
2. Копії судових рішень.
3. Довідка про стан здоров’я.
4. Витяг з трудової книжки.
5. Довідка за формою №3.

“____” __________ ______ року                                             Підпис: ______________