До ________________________________
								суду _______________________________									позивач: ___________________________,
позивач: ___________________________,                                                                                                         
                                                                                     що мешкає за адресою: _______________
								___________________________________
								відповідач: ________________________,
								що мешкає за адресою: _______________
								___________________________________
								ціна позову: ________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

“___” _________ ______ року ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. В цей час __________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________ автомобіль _______________, державний реєстраційний номер ___________________________, яким керував відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав ______________________________ ушкодження.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Внаслідок заподіяння шкоди моєму здоров’ю я _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст.ст. 1187, 1195 ЦК України

ПРОШУ:

1. Стягнути з ________________________________ на відшкодування шкоди, завданої моєму здоров’ю ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________________.

ДОДАТОК:
1. ___________________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________________.
3. Копія позовної заяви.
4. Квитанція про сплату державного мита.

“_____” __________ _____ року                  		Підпис _______________