До ________________________________
___________________________________
___________________________________
позивач: ___________________________,
який мешкає за адресою: _____________
___________________________________
відповідач:_________________________,
юридична адреса: ___________________
___________________________________
третя особа:________________________,
який мешкає за адресою: _____________
__________________________________;
ціна позову: ________________________
__________________________________.

ПОЗОВНА ЗАЯВА

“_____”______________ ____ року_________________________________________сталася дорожньо-транспортна пригода. При цьому я на автомобілі ___________________, ______ року випуску, державний реєстраційний номер ____________________________________, рухався по ___________________________________ в напрямку ______________________________, а водій ____________________________ на ______________ автомобілі _________________, державний реєстраційний номер __________________________, рухався ____________________в напрямку __________________________________________________________________________________.
У результаті дорожньо-транспортної пригоди автомобілю ___________________________, _____ року випуску, державний реєстраційний номер ________________________, що належить ________________________________________________, завдані технічні пошкодження.
Дорожньо-транспортна пригода сталася з вини_____________________________________,
який керував ________________ автомобілем ____________________, державний реєстраційний номер _____________________, що належить ____________________________. Про це свідчать матеріали перевірки, проведеної Державтоінспекцією ___________________________________.
Згідно зі складеною калькуляцією вартість ремонту мого автомобіля становить:
1.___________________________________________________________________________.
2.___________________________________________________________________________.
3.___________________________________________________________________________.
Всього  ______________________________________________________________________.
Відповідно до ст.ст. 1166, 1187 ЦК України

ПРОШУ:
Стягнути з відповідача – _____________________________________ – на мою користь як відшкодування завданої шкоди_______________________________________________________.

ДОДАТОК:

1. Довідка ДАІ про припинення кримінальної справи.
2. Калькуляція вартості ремонту автомобіля.
3. Висновок експерта про втрату товарного вигляду автомобіля.
4. Квитанція про сплату витрат за складання експертного висновку.
5. Квитанція про сплату державного мита .
6. Копія позовної заяви.

“___” ____________ ______ року                                     Підпис _____________