До ________________________________
суду ______________________________
позивач:___________________________,
що мешкає за адресою:_______________
___________________________________
відповідач:_________________________,
що мешкає за адресою:_______________
___________________________________
ціна позову:________________________.

ПОЗОВНА ЗАЯВА

“____” ________ _____ року я рухався по _______________________________________  на автомобілі _________________________, державний реєстраційний номер ___________, який належить _________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ і в цей час зі мною зіткнувся автомобіль _____________________, державний реєстраційний номер ______________________, який належить ________________________________________. 
Зіткнення сталося внаслідок ___________________________________________________. Про це свідчать ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
У результаті дорожньо-транспортної пригоди автомобілю ______________________, державний реєстраційний номер _____________________, завдані технічні пошкодження.
Відповідно до складеної калькуляції вартість ремонту мого автомобіля становить:
1. ___________________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________________.
Загальна сума завданої матеріальної шкоди _______________________________________.
Враховуючи вищезазначене, керуючись ст.ст. 1166, 1187 ЦК України

ПРОШУ:

1. Стягнути з _________________________________________________ на мою користь як відшкодування завданої матеріальної шкоди ____________________________________________
гривень.
2. Покласти на відповідача відшкодування витрат, пов'язаних з розглядом справи.

ДОДАТОК:

1. Довідка ДАІ про відмову в порушенні кримінальної справи.
2. Калькуляція вартості ремонту автомобіля.
3. Копія позовної заяви.
4. Квитанція про сплату державного мита.

“___”____________ _____ року                             Підпис_____________________