ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                  наказом Мiнiстерства фiнансiв України
                                                                                                   від 22.11.2004 № 732

 _____________________________________________
             пiдприємство, установа, органiзацiя

 Iдентифiкацiйний код за ЄДРПОУ__________________________________

                                                                                                                                               Типова форма № НА-3
                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                   ЗАТВЕРДЖУЮ
                                                                                                                   Керiвник пiдприємства ____________________
                                                                                                                                      (пiдпис, iм'я, по батьковi, прiзвище)

                                                                                                                                      "____" ___________ 20____ р.

Акт вибуття (лiквiдацiї) об'єкта права iнтелектуальної 
власностi у складi нематерiальних активiв № _____
    "____" ___________ 20____ р.

№ з/п	Об'єкт права iнтелектуальної власностi	Власник об’єкта інтелек-туальної власності	Строк корис-ного викорис-тання	Дебет	Кредит	Дата 
вибуття (ліквіда-ції)	Пер-вісна (перео-цінена) вар-тість, грн.	Зали-шкова вар-тість, грн.	Лік-віда-ційна вар-тість,
грн.	При-мітки	
	Назва	Наймену-вання та номер 
Документа, що підтвер-джує майнові права на об’єкт	Дата виник-нення права			Рахунок, субраху-нок	Код 
аналі-тичного обліку	Раху-нок, 
суб-раху-
нок	Код
 аналі-тичного обліку						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

															

Комiсiя, яка  створена на пiдставi наказу (розпорядження) вiд ___________ № _________,  розглянула документи,  якi пiдтверджують iдентифiкацiю об'єкта права iнтелектуальної власностi, для вибуття (лiквiдацiї) з господарського  обороту
________________________________________________________________________________________________________                                                              
(повна назва об'єкта права iнтелектуальної власностi)

Правовi умови вибуття (лiквiдацiї) об'єкта  права iнтелектуальної власностi з господарського обороту  ________________________________________________________________________________________________________

Мiсце вибуття   (лiквiдацiї)  об'єкта  права  iнтелектуальної власностi_____________________________________________

Зворотний бiк акта вибуття (лiквiдацiї) об'єкта  права 
iнтелектуальної власностi у складi   нематерiальних активiв

Об'єкт права iнтелектуальної власностi придатний/не придатний для реалiзацiї та пiдлягає/не пiдлягає лiквiдацiї ________________________________________________________________________________________________________
                                                                              (зазначитичому не придатний)

Iснує/не   iснує  економiчна  вигода  вiд  реалiзацiї об'єкта права   iнтелектуальної  власностi_________________________
________________________________________________________________________________________________________
                                                                            (зазначити чому не iснує, суму вигоди )

Висновок комiсiї 
________________________________________________________________________________________________________
  (щодо реалiзацiї об'єкта права iнтелектуальної власностi,  вибуття (лiквiдацiї), зняття з облiку тощо)

Голова                ___________________________   ______________________________   ________________________________
комiсiї                                     (посада)                                             (пiдпис)                                   (iм'я, по батьковi, прiзвище)

Члени                  ___________________________   ______________________________   _______________________________
комiсiї                                      (посада)                                             (пiдпис)                                  (iм'я, по батьковi, прiзвище)

                             ___________________________   ______________________________   _______________________________
                                                  (посада)                                             (пiдпис)                                  (iм'я, по батьковi, прiзвище)

                              ___________________________   ______________________________   _______________________________
                                                  (посада)                                             (пiдпис)                                  (iм'я, по батьковi, прiзвище)

Особа, що була вiдповiдальна
за використання об'єкта 
права iнтелектуальної власностi      
___________________________                                 ______________________________   _______________________________
                 (посада)                                                                               (пiдпис)                                 (iм'я, по батьковi, прiзвище)

Вiдмiтка бухгалтерiї  про  запис  
про  вибуття  в iнвентарнiй картцi
"____" __________ 20____ р. 
№ ____________________
       (iнвентарної картки)

Головний бухгалтер  (бухгалтер)                                  ______________________________   _______________________________
                                                                                                               (пiдпис)                                (iм'я, по батьковi, прiзвище)