Додаток 2
до підпункту 1.4 Типової угоди про
встановлення населенню побутових
лічильників газу вітчизняного
виробництва на умовах розстрочення
платежів
 
_________________________                                             _________________________
_________________________                                             _________________________
                 (Виконавець)                                                                                               (Замовник)
Адреса: __________________                                            Адреса: _________________
Розрахунковий рахунок: ____
__________________________
у ________________________
__________________________
МФО _____________________
КОД ______________________
 
Акт № ____
 від "___"______________ _____ р.
 прийняття до експлуатації лічильника та газопроводів
 
 до угоди № _____________________ від  "___"______________ ______ р.
Ми, що нижче підписалися: 
Представник Виконавця _______________________________________________________________ 
                                           (посада, прізвище, ім'я та по батькові)
Замовник 
__________________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові)
Представник експлуатаційної організації газового господарства
__________________________________________________________________________________________ 
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
склали цей акт про те, що виконаний комплекс робіт з установлення лічильника, який обумовлений підпунктом 1.2 угоди, відповідає умовам угоди (не відповідає умовам угоди), а саме: (непотрібне закреслити) 
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Виконаний комплекс робіт _____________________________________________________________ 
                                                      (найменування будівельно-монтажної організації та номер робочого проекту) 
за адресою ________________________________________________________________________________

1. Характеристика побутового лічильника газу

Зазначається тип лічильника, найменування заводу-виробника, заводський номер лічильника, рік виготовлення, показники лічильного пристрою (куб. м.) 
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Перелік сертифікатів, технічних паспортів (або їх копій) 
та інших документів, які підтверджують якість
матеріалів та обладнання

У цьому розділі зазначаються витяги із документів, які підтверджують якість матеріалів та обладнання, завірені особою, відповідальною за виконання робіт. 
_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

3. Дані про зварювання стиків газопроводів

------------------------------------------------------------------
| № |Прізвище, |Номер     |     Зварено стиків     |    Дата     |
|з/п|ім'я та по|(клеймо)  |                        | проведення  |
|   |батькові  |зварника  |------------------------|зварювальних |
|   |зварника  |          |  діаметр   |кількість, |   робіт     |
|   |          |          | труб, мм   |    шт.    |             |
|---+----------+----------+------------+-----------+-------------|
|---+----------+----------+------------+-----------+-------------|
|---+----------+----------+------------+-----------+-------------|
------------------------------------------------------------------

4. Дані про продування газопроводу до встановлення
побутового лічильника газу
__________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Випробування будинкової системи газопостачання на
герметичність

"____"_________________ _______ р. газопровід пройшов випробування на герметичність робочим тиском газу. Втрата тиску за _______ хв. склала __________ Па/мм вод. ст.
Витоків та дефектів під час зовнішнього огляду та перевірки всіх з'єднань приладовим методом (мильною емульсією) не виявлено. 
Газопровід та лічильник випробування на герметичність витримали (не витримали).

6. Висновки

Побутовий лічильник газу разом з елементами приєднаного газопроводу змонтований відповідно з робочим проектом та прийнятий до експлуатації.
Роботи виконані "____"_________________ ______ р.

Представник Виконавця _______________________________________________________________ 
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові)

М.П.

Замовник ____________________________________________________________________________ 
(підпис, прізвище, ім'я та по батькові)

Представник експлуатаційної організації (спеціалізованого підприємства) газового господарства __________________________________________________________________________________________ 
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)

М.П.