Додаток 2
до підпункту 1.4 Типової угоди про
встановлення населенню побутових
лічильників газу вітчизняного
виробництва на умовах розстрочення
платежів
__________________________________________     ______________________________________
_____________________________________________       _________________________________________
                             (Виконавець)                                                                   (Замовник)
Адреса: ______________________________________       Адреса: __________________________________
Розрахунковий рахунок: ________________________     
_____________________________________________
у ____________________________________________
______________________________________________
МФО ________________________________________
КОД _________________________________________
   
Акт № ____
від "___"______________ _____ р.
прийняття до експлуатації лічильника та газопроводів
до угоди № ___________________________ від "___"______________ ______ р.
Ми, що нижче підписалися: 
Представник Виконавця _______________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
Замовник 
__________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Представник експлуатаційної організації газового господарства 
__________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
склали цей акт про те, що виконаний комплекс робіт з установлення лічильника, який обумовлений підпунктом 1.2 угоди, відповідає умовам угоди (не відповідає умовам угоди), а саме: (непотрібне закреслити)________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
Виконаний комплекс робіт _____________________________________________________________
                                                     (найменування будівельно-монтажної організації та номер робочого проекту)
за адресою ________________________________________________________________________________

1. Характеристика побутового лічильника газу

Зазначається тип лічильника, найменування заводу-виробника, заводський номер лічильника, рік виготовлення, показники лічильного пристрою (куб. м.) 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Перелік сертифікатів, технічних паспортів (або їх копій)
та інших документів, які підтверджують якість матеріалів
та обладнання

У цьому розділі зазначаються витяги із документів, які підтверджують якість матеріалів та обладнання, завірені особою, відповідальною за виконання робіт. 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Дані про зварювання стиків газопроводів

№
з/п	Прізвище, ім’я та по батькові зварника	Номер (клеймо) зварника	Зварено стиків	Дата проведення зварювальних робіт	
			діаметр труб, мм	кількість, шт.		

						

4. Дані про продування газопроводу до встановлення
побутового лічильника газу
 ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

5. Випробування будинкової системи газопостачання на
герметичність

"____"_________________ _______ р. газопровід пройшов випробування на герметичність робочим тиском газу. Втрата тиску за _______ хв. склала __________ Па/мм вод. ст.
Витоків та дефектів під час зовнішнього огляду та перевірки всіх з'єднань приладовим методом (мильною емульсією) не виявлено. Газопровід та лічильник випробування на герметичність витримали (не витримали).
 
6. Висновки

Побутовий лічильник газу разом з елементами приєднаного газопроводу змонтований відповідно з робочим проектом та прийнятий до експлуатації.
Роботи виконані "____"_________________ ______ р.

Представник Виконавця _______________________________________________________________ 
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові)
М.П.
 
Замовник ____________________________________________________________________________ 
(підпис, прізвище, ім'я та по батькові)
 
Представник експлуатаційної організації (спеціалізованого підприємства) газового господарства __________________________________________________________________________________________ 
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
М.П.