Затверджено
наказом Державної податкової адміністрації України 
30.09.2003 № 461

Працедавцю ________________________________________________________________________________________
від _______________________________________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер платника податків											,	
працюючого (ої) ____________________________________________________________________________________
указується посада

ЗАЯВА
про застосування податкової соціальної пільги

1. Прошу застосувати до нарахованого мені доходу у вигляді заробітної плати податкову соціальну пільгу у розмірі, визначеному в підпункті ______________________________________________________________________
                                                           посилання на норму, відповідно до якої буде отримуватися пільга
пункту 6.1 статті 6 Закону України “Про податок з доходів фізичних осіб” (далі – Закон).
2. Для застосування податкової соціальної пільги надаю такі документи:
1)_________________________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________________________
5)_________________________________________________________________________________________________
назва документа та його реквізити

	Наведена інформація є достовірною.

3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 6.3.1 пункту 6.1 статті 6 Закону податкова соціальна пільга застосовується виключно за одним місцем нарахування (виплати) місячного доходу у вигляді заробітної плати.

“_____” _________________ ________ року                                            _______________________
                                                     дата                                                                                                                                    підпис