Затверджено
наказом Державної податкової адміністрації України 
30.09.2003 № 461

Працедавцю ________________________________________________________________________________________
від _______________________________________________________________________________________________,
прізвище, ім’я та по батькові платника податку
ідентифікаційний номер платника податків											,	
працюючого (ої) ____________________________________________________________________________________
указується посада

ЗАЯВА
про відмову від застосування податкової соціальної пільги

1.	У зв’язку з рішенням:
а) змінити місце отримання податкової соціальної пільги;
б) відновити право на застосування податкової соціальної пільги
непотрібне закреслити

прошу вважати скасованою, починаючи з 		20			року		
                                                                                                          назва місяця
мою заяву про застосування податкової соціальної пільги.
	
3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 6.3.2 пункту 6.1 статті 6 Закону України “Про податок з доходів фізичних осіб” для набуття права отримувати податкову соціальну пільгу необхідно самостійно визначити місце її застосування, подавши одному з працедавців заяву про її застосування.

	“_____” _________________ ________ року                                            _______________________
                                                     дата                                                                                                                                    підпис