ПОСВІДЧЕННЯ ПРО ВІДРЯДЖЕННЯ                                                

                      Видано___________________________________________________________
	                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
                                     _________________________________________________________________
                                     _________________________________________________________________
     (посада, місце роботи)
                                     відрядженому до __________________________________________________
     (пункти призначень)
                                     _________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)
                      _________________________________________________________________
                      Термін відрядження  "_____"  днів
                      _________________________________________________________________
                                 (мета відрядження)
                      _________________________________________________________________
                      _________________________________________________________________
                      Підстава: наказ від "____"___________ _____ р.  №_____________________
                      Дійсне по пред'явленні паспорта серії ________  № _____________________
М. П.              Керівник ______________

Відмітки про вибуття у відрядження, прибуття до пунктів призначень, вибуття з них і прибуття 
до місця постійної роботи

Вибув з _____________________________________               Прибув до _____________________________________
“_____”______________ ________ р.                                         “_____”______________ ________ р.
М. П.                        Підпис _____________________               М. П.                        Підпис _______________________

Вибув з _____________________________________               Прибув до _____________________________________
“_____”______________ ________ р.                                         “_____”______________ ________ р.
М. П.                        Підпис _____________________               М. П.                        Підпис _______________________

Вибув з _____________________________________               Прибув до _____________________________________
“_____”______________ ________ р.                                         “_____”______________ ________ р.
М. П.                        Підпис _____________________               М. П.                        Підпис _______________________

Вибув з _____________________________________               Прибув до _____________________________________
“_____”______________ ________ р.                                         “_____”______________ ________ р.
М. П.                        Підпис _____________________               М. П.                        Підпис _______________________

Примітка. При виїзді в декілька пунктів відмітки про прибуття та вибуття робляться окремо в кожному з них.