(назва установи) 		Типова форма № 274 (бюджет)
							Затверджено
						Наказ Державного казначейства
						України
						27.07.2000 № 68

Ідентифiкацiйний код
за ЄДРПОУ			Меморiальний ордер № __         Код за ДКУД
за ___________ 200_ р.		

№
з/п	Підстава (посилання на документи або зміст запису)	За дебетом субрахунку	За кредитом субрахунку	Сума 	
					
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
					
Усього:		

	  Сума оборотiв за меморiальним ордером ________

	  Виконавець:               ________ ________ _____________________
		   (посада)      (пiдпис) 	      (iнiцiали i прiзвище)
	  Перевiрив:  ________ ________ ______________________
     (посада)        (пiдпис)               (iнiцiали i прiзвище)

	  Головний бухгалтер: ________ ________ _____________________	
	         (посада)         (пiдпис)               (iнiцiали i прiзвище)

	"___"_________ 200__ р.                     Додаток на ____ аркушах