Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою
відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ ПРО ВЗАЄМОРОЗРАХУНКИ З НЕРЕЗИДЕНТАМИ

станом на ________________________20__ року

Подають:	Термін подання		
юридичні особи

- органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше 25 числа місяця, що настає за звітним періодом	№ 1-Б
(річна, квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату
15.08.2011р. № 209	

Респондент:

Найменування:  _____________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/ АР Крим, район, населений пункт, вулиця/ провулок, площа тощо,
_________________________________________________________________________________________________________________________________
№ будинку/ корпусу, № квартири/ офісу)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): ________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область/ АР Крим, район, населений пункт, вулиця/ провулок, площа, тощо,
___________________________________________________________________________________________________________________
№ будинку/ корпусу, № квартири/ офісу)	
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

(тис.грн. з одним десятковим знаком)
Найменування показників	№ рядка	Дебіторська	Кредиторська	
		довго-строкова заборго-ваність	поточна заборгованість	довго-строкова забор-гованість	поточна заборгованість	
			усього	з неї простро-чена
(гр.3≤гр.2)		усього	з неї простро-чена
(гр.6≤гр.5)	
А	Б	1	2	3	4	5	6	
Заборгованість за розрахунками 
з нерезидентами за товари, роботи,
послуги (включаючи заборгованість,
забезпечену векселями, авансові 
платежі та внутрішні розрахунки)	010							

Причини зміни обсягів дебіторської та кредиторської заборгованості порівняно з попереднім періодом звітного року

	

    ________________________________________________                             ____________________________________________
    Місце підпису керівника (власника) та/ або особи,                                                                               (ПІБ)
    відповідальної за достовірність наданої інформації
 ________________________________________________                             ____________________________________________
                                                                                                                                                                            (ПІБ)
 телефон: _________________    факс: ________________              електронна пошта: ___________________________________