Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ 
 ПРО  інвестиції  з  уКРАЇНи  в  економіку  країн  світу
за ____квартал  20__р.

Подають:	Термін подання		
юридичні особи (резиденти) усіх видів економічної діяльності, які здійснили інвестиції за межі України, включаючи дані щодо всіх відокремлених та структурних підрозділів, а також філії нерезидентів в Україні
- органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше 7  числа  після  звітного  періоду	№ 13-зез
(квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату 
13.05.2011 № 115

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): ___________________

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Розділ I. Прямі інвестиції
(тис. одиниць валюти)
Код	Назва показника	Країна:		Країна:		Країна:		
рядка		Код1:		Код1:		Код1:		
		Валюта:		Валюта:		Валюта:		
		Код1:		Код1:		Код1:		
А	В	1	2	3	
01	КАПІТАЛ РЕЗИДЕНТА 
В ЕКОНОМІЦІ ІНШОЇ КРАЇНИ 
на початок звітного періоду — усього 				
02	у тому числі за концесійними договорами та договорами про спільну інвестиційну діяльність 
(≤ ряд.01 гр.1-3)				
03	ЗБІЛЬШЕННЯ КАПІТАЛУ РЕЗИДЕНТА – усього
(сума ряд. (04 – 14) гр. 1-3)				
	у тому числі за рахунок:				
04	Грошових внесків 				
05	Внесків у вигляді цінних паперів				
06	Внесків в обмін на скасування боргу				
07	Внесків у вигляді рухомого і нерухомого майна 				
08	Внесків у вигляді нематеріальних активів 				
09	Інвестицій за концесійними договорами та договорами про спільну інвестиційну діяльність 				
10	Іншого вкладеного капіталу (внески без рішень про зміни розміру статутного капіталу)				
11	Зміни вартості капіталу				
12	Переходу прав власності на капітал іншого резидента за кордоном 				
13	Інвестицій, які перейшли з категорії портфельних 				
14	Інших видів здійснення  інвестицій 				
15	ЗМЕНШЕННЯ КАПІТАЛУ РЕЗИДЕНТА – усього 
(сума ряд. (16 – 26) гр. 1-3)				
	у тому числі за рахунок:				
16	Вилучення грошових внесків				
17	Вилучення цінних паперів				
18	Вилучення рухомого і нерухомого майна 				
19	Утрат капіталу				
20	Інвестицій за концесійними договорами та договорами про спільну інвестиційну діяльність				
21	Іншого вкладеного капіталу (внески без рішень про зміни розміру статутного капіталу)				
22	Зміни вартості капіталу				
23	Переходу прав власності на капітал за кордоном іншому резиденту 				
24	Прямих інвестицій, які перейшли до категорії портфельних 				
25	Відмови (безоплатної) від права власності на капітал на користь нерезидента				
26	Інших видів зменшення капіталу 				
27	КАПІТАЛ РЕЗИДЕНТА 
В ЕКОНОМІЦІ ІНШОЇ КРАЇНИ 
на кінець звітного періоду – усього 
(ряд. (01 + 03 -15) гр. 1-3)				
28	у тому числі за концесійними договорами та договорами про спільну інвестиційну діяльність 
(= ряд. (02+09-20) гр.1-3);( ≤ ряд.27, гр.1-3)				
29	ОТРИМАНИЙ ДОХІД ІНВЕСТОРОМ-РЕЗИДЕНТОМ – усього (сума ряд. (30, 31) гр.1-3)				
	у т.ч.				
30	дивіденди 				
31	проценти та інші доходи за борговими вимогами				

1Тут і далі коди країн і валют заповнюють працівники органів державної статистики.

(тис. одиниць валюти)
Код	Назва показника	Країна:		Країна:		Країна:		
рядка		Код1:		Код1:		Код1:		
		Валюта:		Валюта:		Валюта:		
		Код1:		Код1:		Код1:		
А	В	1	2	3	
	КРЕДИТИ  ТА  ПОЗИКИ				

	ЗАБОРГОВАНІСТЬ ЗА КРЕДИТАМИ ТА ПОЗИКАМИ, наданими резидентом підприємству-нерезиденту прямого інвестування				
32	на початок звітного періоду				
33	збільшення				
34	зменшення (= ряд.(32+33), якщо ряд.27=0)				
35	на кінець звітного періоду (ряд. (32+33-34) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				
	ЗАБОРГОВАНІСТЬ  ЗА КРЕДИТАМИ ТА ПОЗИКАМИ, наданими підприємством-нерезидентом прямого інвестування прямому інвестору-резиденту				
36	на початок звітного періоду				
37	збільшення				
38	зменшення (= ряд.(36+37), якщо ряд.27=0)				
39	на кінець звітного періоду (= ряд. (36+37-38) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				
	ТОРГОВІ  КРЕДИТИ				
	ДЕБІТОРСЬКА ЗАБОРГОВАНІСТЬ 
по відношенню до підприємства-нерезидента прямого інвестування за зовнішньоторговельними операціями				
40	на початок звітного періоду				
41	збільшення				
42	зменшення (= ряд.(40+41), якщо ряд.27=0)				
43	на кінець звітного періоду (= ряд. (40+41-42) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				
	КРЕДИТОРСЬКА ЗАБОРГОВАНІСТЬ 
перед підприємством-нерезидентом прямого інвестування за зовнішньоторговельними операціями				
44	на початок звітного періоду				
45	збільшення				
46	зменшення (= ряд.(44+45), якщо ряд.27=0)				
47	на кінець звітного періоду (= ряд. (44+45-46) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				
	ІНШІ  ВИМОГИ ТА  ЗОБОВ'ЯЗАННЯ  				
	ІНШІ ВИМОГИ 
до підприємства-нерезидента прямого інвестування				
48	на початок звітного періоду				
49	збільшення				
50	зменшення (= ряд.(48+49), якщо ряд.27=0)				
51	на кінець звітного періоду (= ряд. (48+49-50) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				
	ІНШІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ 
перед підприємством-нерезидентом прямого інвестування 				
52	на початок звітного періоду				
53	збільшення				
54	зменшення (= ряд.(52+53), якщо ряд.27=0)				
55	на кінець звітного періоду (= ряд. (52+53-54) гр. 1-3),
 (=0, якщо ряд.27=0)				

				(%)	
Код	Назва показника	Країна:		Країна:		Країна:		
рядка		Код1:		Код1:		Код1:		
А	В	1	2	3	
	ЧАСТКА УЧАСТІ прямого інвестора-резидента в статутному капіталі підприємств-нерезидентів
(частка за кожним складає від 10% до 100%)				
56.1	підприємство 1 				
56.2	підприємство 2 				
56.3	підприємство 3 				
56.4	підприємство 4 				
56.5	підприємство 5 				
56.6	підприємство 6 				
56.7	підприємство 7 				
56.8	підприємство 8 				
56.9	підприємство 9 				
56.10	підприємство 10 				

	Довідка 1	(тис. одиниць валюти)	
Код	Назва показника	Країна:		Країна:		Країна:		
рядка		Код1:		Код1:		Код1:		
		Валюта:		Валюта:		Валюта:		
		Код1:		Код1:		Код1:		
А	В	1	2	3	
	ЗВОРОТНИЙ КАПІТАЛ підприємства–нерезидента  прямого інвестування у вашому  підприємстві 				
57	на початок звітного періоду 				
58	збільшення                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    				
59	зменшення				
60	на кінець звітного періоду (=ряд.(57+58-59) гр.1-3)				

	Довідка 2			
Код рядка	Назва показника	Так	Ні	
А	В	1	2	
61	Чи маєте ви інформацію про здійснення прямих інвестицій вашим(ми) підприємством(ми) прямого інвестування, що знаходяться за кордоном, до підприємств інших країн? (зробіть позначку у відповідній графі)			

______________________________________________          _____________________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                               (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації                                             

______________________________________________          _____________________________________________
                                                                                       (ПІБ)  

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: _______________________________