Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

Н А Д Х О Д Ж Е Н Н Я   М О Л О К А
Н А   П Е Р Е Р О Б Н І   П І Д П Р И Є М С Т В А 
за  січень-_________20__  року 

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи, які мають власні переробні потужності, або їх орендують, та здійснюють закупівлю й перероблення закупленого або власного молока, за встановленим переліком 
- органу державної статистики за місцем здійснення діяльності	
до 4 числа після
  звітного періоду	№13-заг
(квартальна) 
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату 
22.04.2011р. №97

Респондент:

Найменування:  ________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,

______________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): _____________________ 

_______________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,

_______________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

РОЗДІЛ  1. Обсяги надходження молока та молочних продуктів
(зростаючим підсумком з початку року)
Найменування	Код рядка	Кількість,
тонн	Вартість, 
гривень	
А	Б	1	2	
Закуплено молока і  молочних продуктів (у перерахунку  на  коров’яче молоко встановленої базисної жирності),  включаючи овече  та  козяче  молоко  і  продукти  із  овечого та  козячого  молока - всього	
01			
Із   загальної   кількості  (р. 01)  закуплено:  
                                                              у   сільськогосподарських  підприємств	02			
                                                              від  населення	03			
                                                              у  інших   господарських  структур	04			
Крім того, прийнято молока для переробки на давальницьких засадахвсього	05		
х	
                                                              в тому числі  від населення	06		
х	
Крім того, надійшло на переробку власного молока	22		
х	

РОЗДІЛ  2. Якість молока
(зростаючим підсумком з початку року; тонн)
Найменування	Код рядка	Сільськогоспо-дарські підприємства	Населення	
А	Б	1	2	
Закуплено  незбираного  молока  по ДСТУ 3662 – 97  – всього:
             у  натуральному  виразі 	
10			
             у перерахунку  на   молоко встановленої базисної  жирності  	11			
у  тому  числі   по ґатунках:
екстра	23			
вищого ґатунку	12			
першого ґатунку	13			
другого ґатунку	14			
неґатункового 	15			
                            з   нього     пастеризованого  (термічно обробленого)	16			
З  рядку  10 закуплено  молока:      пастеризованого	17			
                                                           охолодженого   до   10C	18			
Крім  того,  повернено   молока  (брак ) 	19			

             Довідково: Кількість пунктів, що займалися прийманням молока від господарств населення ________ ( 20 )     
            
Контроль складеного звіту: р.01 гр.1,2 = р.(02+03+04),   р.05 гр.1 ≥ р.06,    р.11 гр.1,2 = р.(12+13+14+15+23),   р.10 гр.1,2 ≥ р.17,        р.10 гр.1,2 ≥ 18,  р.15 гр1,2 ≥ р.16,  р.02 гр.1 ≥ р.11 гр.1,  р.03 гр. 1 ≥ р.11 гр.2,   р.11 гр.1,2 ≥р.10,  якщо  жирність молока ≥3,4%

Місце підпису керівника (власника) та/або особи,
відповідальної за достовірність наданої інформації
		(ПІБ)	
                                                                                                                                 (ПІБ)

телефон: ___________________факс: ____________________ електронна пошта: _______________________________