Ідентифікаційний номер фізичної особи-підприємця – платника податків  	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою 
відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ
ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ КОЛЕКТИВНОГО ЗАСОБУ РОЗМІЩУВАННЯ
ЗА     20_________  РІК

Подають:	Термін подання		
фізичні особи-підприємці, які надають послуги з тимчасового розміщування 

– органу державної статистики за місцезнаходженням	не пізніше
20 лютого,
 сезонні – не пізніше, ніж через
5 днів після закінчення сезону	№ 1 – КЗР
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату
14.12.2011р. №345	

Респондент:

Ім’я (ПІБ):  _________________________________________________________________________________

Місце проживання: ____________________________________________________________________________
                                           (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо, 
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності: __________________________________
                                                                                                                                                    (поштовий індекс, область /АР Крим,  район,
_____________________________________________________________________________________________ 
населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Розділ I. Загальні відомості про колективний засіб розміщування

                                                                                                                           (обведіть колом номер рядка)
Питання:	№ рядка	Перехід до питання	Питання:	№ рядка	Перехід до питання	
1	2	3	1	2	3	
А. Тип колективного засобу розміщування (КЗР):			Б. Категорія готелів та інших подібних засобів розміщування: 			
Готелі та аналогічні засоби розміщування						
готель	01	→ Б.	* (1 зірка)	18	→ Г.	
мотель	02	→ Б	** (2 зірки)	19	→ Г.	
готельно-офісний центр	03	→ Б.	*** (3 зірки)	20	→ Г.	
кемпінг	04	→ Б.	**** (4 зірки)	21	→ Г.	
клуб із приміщенням для проживання	05	→ Б.	***** (5 зірок)	22	→ Г.	
гуртожиток для приїжджих	06	→ Б.	без категорії (зірок)	23	→ Г.	
туристська база, гірський притулок,      
студентський літній табір та інші місця для тимчасового розміщування	07	→ Б.				
						
Спеціалізовані засоби розміщування			В. Місце розташування:			
санаторій	08	→ В.	курорт	24	→ Г.	
дитячий санаторій	09	→ В.	територія національного парку	25	→ Г.	
пансіонат з лікуванням	10	→ В.	інше	26	→ Г.	
дитячий заклад оздоровлення цілорічної дії, 
дитячий центр	11	→ В.	Г. Період функціонування			
санаторій-профілакторій	12	→ В.	цілий рік	27	→ розд. II.	
бальнеологічна лікарня,
грязелікарня, бальнеогрязелікарня (включаючи 
дитячі)	13	→ В.	сезонний	28	→ Д.	
будинок відпочинку	14	→ В.				
пансіонат відпочинку	15	→ В.	Д. Дата:			
база відпочинку, інший заклад відпочинку 
(крім турбаз)	16	→ В.	
відкриття сезону    __ч. ____ м.	
29	
	
оздоровчий заклад 1-2 денного перебування	17	→ В.	закриття сезону     __ч. ____ м.	30	→ розд. II.	

Розділ IІІ. Відомості про розміщених осіб

№ рядка	Назви показників 
	Кількість розміщених, осіб	Кількість ночівель, одиниць (ліжко-днів для спеціалізованих засобів розміщування)	
1	2	3	4	
39	Усього			

40	 з них 
діти у віці 0-17 років 			
41	   іноземці			

Розділ II. Місткість і номерний  фонд
                                                                                    
№ рядка	
Назви показників 
	Одиниць	
1	2	3	
	Готелі та аналогічні засоби розміщування		
31	Місткість, місць		
32	Кількість номерів на кінець звітного періоду,  усього		
33	      з них:
вищої категорії (президентський апартамент, апартамент, люкс, дуплекс, напівлюкс (студіо))		
34	першої категорії (стандарт)		
35	другої категорії		
36	третьої категорії		
	Спеціалізовані засоби розміщування 		
37	Число ліжок/місць у місяць максимального розгортання 		
38	Число цілорічних ліжок/місць (заповнюють цілорічні спеціалізовані засоби розміщування)		

  Додаток до розділу IІІ (з рядка 41 – розподіл іноземців по країнах світу, з яких вони прибули (згідно з Класифікацією країн світу)
Назва країни	Код країни*	Кількість розміщених іноземців, осіб	
1	2	3	

			

			

			

			

			

			

			

			

 			
    *Заповнюють органи державної статистики.

Розділ IV. Кількість працівників    
                                                                                                                                                                                   
№ рядка	Назви показників	Осіб	
1	2	3	
89	Середньооблікова кількість штатних працівників  		
	у тому числі 		
90	лікарів/ середнього медичного персоналу		
91	Середня кількість позаштатних працівників (працюючі за договорами та зовнішні сумісники)  		
92	Кількість неоплачуваних працівників (власники, засновники підприємства та члени їх сімей)		

Розділ V. Основні показники фінансово-господарської діяльності

№ рядка	Назви показників	Тис. грн.*	
1	2	3	
93	Доходи від наданих послуг (без ПДВ, акцизного податку і аналогічних платежів) 		
97	Витрати		
*З одним десятковим знаком.

104 Довідково: Середня вартість одного ліжко-дня (людино-дня) перебування в закладі _________ грн. (з одним десятковим знаком)

______________________________________________________________________		_______________________________________________________________________
Місце підпису фізичної особи-підприємця,                                                                                                                                                  (ПІБ)
 щодо діяльності якої подається 
форма звітності
							 
телефон: ______________________________ факс: __________________________________ електронна пошта: _______________________________________________________