Ідентифікаційний  код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних  державних статистичних спостережень тягне за собою
 відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення 	

З В І Т
ПРО   РЕЗУЛЬТАТИ    ВИКОРИСТАННЯ  ПАЛИВА, ТЕПЛОЕНЕРГІЇ  ТА  ЕЛЕКТРОЕНЕРГІЇ
за    20____   рік

Подають:	Терміни подання		№ 11-мтп	
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб усіх видів економічної діяльності, у яких середньодобові витрати умовного палива становлять 2 т і вище, або теплоенергії 15 Гкал і вище,  або з приєднаною електричною потужністю 100 кВт і вище
- органу  державної статистики  за місцем здійснення діяльності1)	 не пізніше  20 січня

  (річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату 
 05.09.2011р. № 222  	

Респондент:
Найменування:__________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса):________________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_______________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_______________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)

1).Якщо підприємство відповідає одному із вказаних цензів, то воно повинне звітувати і заповнювати всі розділи та рядки звітів
____

ааі

І. ПАЛИВО (в перерахунку на умовне – 7000 ккал/кг)

Види продукції і робіт 
згідно додатка	

№ рядка	

Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний рік	
Фактичні витрати на одиницю продукції
 (робіт), кг	Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний рік,
 т у.п.	
			
за попередній рік	

за звітний рік
(гр.5: гр.1 х1000)	за фактичними питомими витратами поперед-
нього року	

фактично	
А	Г	1	2	3	4	5	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
Інше виробниче споживання 	9010	х	х	х			
Разом виробниче споживання палива	9100	х	х	х			
Витрати палива, як сировини і на непаливні потреби	9150	х	х	х			
  у  тому числі, як сировини	9151						
Усього витрачено палива (рядки 9100+9150)	9300	х	х	х			

ІІ.  Теплоенергія  (пара і гаряча вода)

Види продукції і робіт
згідно додатка	

№ рядка	

Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний рік	
Фактичні витрати на одиницю продукції
 (робіт), мегакал	Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний рік,
гігакал	
			
за 
поперед-
ній рік	

за звітний рік
(гр.5: гр.1 х1000)	за фактичними питомими витратами поперед-
нього року	

фактично	
А	Г	1	2	3	4	5	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
Інше виробниче споживання 	9010	х	х	х			
Усього витрачено теплоенергії   	9100	х	х	х			
Крім того, відпущено (продано) на сторону усього 	9650	х	х	х	х		
із рядка 9650: відпущено від власних джерел	9655	х	х	х	х		
Джерела надходження:
від власного виробництва:		
х	
х	
х	
х	
х	
 на  електростанціях	9710		х	х	х	х	
 в котельних установках	9720		х	х	х	х	
 в електрокотлах	9730		х	х	х	х	
 в теплоутилізаційних установках	9740		х	х	х	х	
 в інших установках	9760		х	х	х	х	
зі сторони: від інших підприємств і організацій	9810		х	х	х	х	

ІІІ.  Електроенергія

Види продукції і робіт
згідно додатка	

№ рядка	

Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний рік	Фактичні витрати на одиницю продукції (робіт), кВт.год	Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний рік, тис. кВт.год	
			
за 
поперед-
ній рік	

за звітний рік 
(гр.5: гр.1 х1000)	за фактичними питомими витратами поперед-
нього року	

фактично	
А	Г	1	2	3	4	5	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
Інше виробниче споживання 	9010	х	х	х			
Усього витрачено електроенергії 	9100	х	х	х			
Крім того, відпущено (продано) на сторону - усього 	9650	х	х	х			
з рядка 9650: відпущено від власних джерел	9655	х	х	х	х		
Джерела надходження:
від власного виробництва:	
9700	
	
х	
х	х
х	
х	
зі сторони: від інших підприємств і організацій	9800		х	х	х	х	

___________________________                                                                ___________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                        (ПІБ)                      
відповідальної за достовірність наданої інформації

____________________________                                                              ___________________________________   
                                                                                                                                                              (ПІБ)

телефон:_______________________факс:_______________________ електронна пошта:___________________