Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

                                                                        Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення	

Звіт 
про залишки та використання енергетичних матеріалів і продуктів перероблення нафти 
за _______________20_____року	

Подають:	Терміни подання		 № 4-мтп	
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб усіх видів економічної діяльності,  які використовують та мають у залишках енергетичні матеріали та продукти перероблення нафти  – органу державної статистики за місцем здійснення діяльності	не пізніше
2 - го числа після звітного місяця		(місячна)
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату  
05.09.2011р.  № 222 	

Респондент:
Найменування:________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ____________________________________________________________________________________________________________
 	
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса)
 
_____________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)	

Показники звіту по усіх рядках наводяться з одним десятковим знаком

Види палива
	Одиниці
виміру	Код 
рядка	Використано -
всього	Залишки на кінець звітного періоду	
А	Б	В	1	2	
Вугілля кам’яне 	тонн	0010			
Вугілля буре 	тонн	0030			
Нафта сира, включаючи газовий конденсат	тонн	0040			
Газ природний 	тис.куб.м	0050			
Бензин моторний	тонн	0320			
Газойлі (паливо дизельне) 	тонн	0330			
Мазути топкові важкі 	тонн	0390			

____________________________________________                       _______________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                     (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

____________________________________________                       _______________________________________
                                                                                                                                                  (ПІБ)

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: ____________________________