Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних  державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення	

З В І Т   ПРО  ВИТРАТИ  ПАЛИВА, ТЕПЛОЕНЕРГІЇ  ТА  ЕЛЕКТРОЕНЕРГІЇ
за   20____   рік	

Подають:	Терміни подання		№ 11-ер	
юридичні особи, відокремлені  підрозділи юридичних осіб усіх видів економічної діяльності, у яких середньодобові витрати умовного палива менше 2 т умовного палива, або теплоенергії  менше 15 Гкал, або з приєднаною електричною потужністю менше 100 кВт
 – органу державної статистики за місцем здійснення діяльності	
не пізніше 20 січня
 		
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату
05.09.2011р. № 222	

Респондент:
Найменування:____________________________________________________________________________________
	
Місцезнаходження (юридична адреса):___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________	
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,
_________________________________________________________________________________________________
№ будинку/корпусу, № квартири/офісу	

Показники звіту заповнюються у цілих числах
	
№ рядка
	Паливо, 
 т у. п.	Теплоенергія,
 Гкал	Електроенергія, тис. кВт. год 	
А	Б	1	2		
					
Разом виробниче споживання 	9100				

Усього витрачено палива
	
9300		х	х	
					
Крім того, відпущено (продано) на сторону	9650	х			
					
Джерела надходження:
від власного виробництва	
9760	
х			

зі сторони від  підприємств і організацій
	
9810	
х			

________________________________________                                             ____________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                             (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації
________________________________________                                             ____________________________________
                                                                                                                                                                  (ПІБ)
телефон:____________________________факс:_____________________ електронна пошта:_____________________