Місце для реєстраційних позначок	Київська міська рада м. Київ, вул. Хрещатик, 36	
	назва юридичної особи	
	місцезнаходження юридичної особи	
	адреса для листування, телефон	

КЛОПОТАННЯ
ПРО НАДАННЯ ДОЗВОЛУ НА РОЗРОБЛЕННЯ ДОКУМЕНТАЦІЇ ІЗ ЗЕМЛЕУСТРОЮ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу надати дозвіл на розроблення документації із землеустрою. 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування 
(адреса)
_____________________________________________________________________________
орієнтовний розмір 
_____________________________________________________________________________
цільове призначення 
_____________________________________________________________________________
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування та у власність в м. Києві, затвердженим рішенням Київської міської ради від _______ № _____, ознайомлений. 
До клопотання (заяви) додаються:
_____________________________________________________________________________
- викопіювання з кадастрового плану міста; 
_____________________________________________________________________________
- графічний матеріал (в масштабі 1:2000) з позначеним бажаним місцем розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами; 
_____________________________________________________________________________
- засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача (землевласника) на вилучення (викуп) земельної ділянки (її частини) із зазначенням розмірів передбаченої для вилучення (викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу) (у разі необхідності вилучення (викупу) земельної ділянки) або засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача (землевласника) на встановлення сервітуту за договором особистого сервітуту без зміни цільового використання) 
* Перелік інших документів, які додано до клопотання, наведено на звороті клопотання
______________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи 
_______________________
Печатка юридичної особи 
______
Підпис 
* Продовження переліку документів, доданих до клопотання (заяви):
_____________________________________________________________________________
- документи щодо правового статусу будівель чи споруд, якщо такі розташовані на земельній ділянці;
_____________________________________________________________________________
- копії документів, що посвідчують право користування земельною ділянкою (за наявності);
_____________________________________________________________________________
- копії рішень уповноважених органів про передачу (надання) земельної ділянки в користування або довідка Головного управління містобудування та архітектури виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) про відсутність в архіві документів щодо відведення відповідної земельної ділянки;
_____________________________________________________________________________
- висновок Головного управління містобудування та архітектури виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) щодо можливості встановлення тимчасової споруди, укладення договору особистого сервітуту (при намірі укласти такий договір);
_____________________________________________________________________________
- засвідчені копії установчих документів, свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи. 
Підтверджую, що до клопотання (заяви) документи додано у повному складі.
_____________________________________________________________________________
                                                                                    П. І. Б. керівника юридичної особи 
__________________
підпис