ПРОТОКОЛ № __ 
про адміністративне правопорушення 
"___" ____________ 20__ р.
м. Київ 
Я, 
_____________________________________________________________________________
                                                                               (посада особи, яка складає протокол)
_____________________________________________________________________________
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові) 
склав цей протокол на
_____________________________________________________________________________
                                                               (прізвище, ім'я, по батькові фізичної чи посадової особи) 
За адміністративне правопорушення, яке полягає в нижченаведеному:
місце скоєння правопорушення:
_____________________________________________________________________________
час скоєння або виявлення правопорушення:
_____________________________________________________________________________
суть правопорушення:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________, чим порушені вимоги
статті 152 Кодексу України про адміністративні правопорушення, пункт(и) ______ Правил благоустрою м. Києва, затверджених рішенням Київської міської ради від ______ № _____ 
Відомості про особу, на яку складено протокол: 
Прізвище, ім'я та по батькові 
_____________________________________________________________________________ 
Місце проживання та реєстрації 
_____________________________________________________________________________ 
Міський чи мобільний номер телефону 
_____________________________________________________________________________ 
Посада, місце роботи
_____________________________________________________________________________ 
Юридична адреса місця роботи, робочий телефон
_____________________________________________________________________________ 
Документ, який посвідчує особу (паспорт, посвідчення тощо)
_____________________________________________________________________________ 
Відомості про свідків і потерпілих (прізвище та ініціали, адреса їх проживання)
_____________________________________________________________________________ 
Ордер на розміщення тимчасової споруди № _____ від ____________ року
(зазначається у випадку складення протоколу про адміністративне правопорушення щодо власника (користувача) тимчасової споруди (малої архітектурної форми)) 
Пояснення особи, на яку складено протокол: 
Я,
_____________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові) 
ознайомлений(на) з протоколом і по суті його пояснюю нижченаведене:
_____________________________________________________________________________ 
Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, від пояснень щодо порушення, вказаного в цьому протоколі, відмовляється:
_____________________________________________________________________________ 
Особа, яка притягається до адміністративної.відповідальності, має право: ознайомлюватися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, користуватися юридичною допомогою адвоката та фахівця у галузі права, користуватися послугами перекладача, оскаржити постанову по справі. 
Зі змістом ст. 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення ознайомлений(на). 
Підпис особи, на яку складено протокол 
____________________________________ 
Підпис посадової особи, на яку складено протокол
_____________________________________________ 
Тел. __________________