Звітна	
	Звітна нова	
	Консолідована	
	Уточнююча	
Додаток ВО
до рядка 05.1.10 додатка СВ до рядка 05.1 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства та рядка 06.5.38 додатка ІВ  до рядка 06.5 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства  	

Код платника податку за ЄДРПОУ	
								
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ – ІV квартали1	

Розрахунок витрат при здійсненні операцій з нерезидентом, що має офшорний статус
Код рядка	Реквізити договору (контракту), найменування та місцезнаходження нерезидента, що має офшорний статус	Загальна вартість придбаних товарів (робіт, послуг) у  нерезидента, що має офшорний статус	Витрати платника податку на оплату вартості таких товарів (робіт, послуг), які включаються до  витрат покупця 
(графа 3 х 0,85)	в тому числі, що включаються до:	
				собівартості придбаних (виготовлених) та реалізованих товарів (робіт, послуг)	інших витрат	
1	2	3	4	5	6	

1						

						

2						

						

3						

						

						

n						

						
05.1.10	Частина вартості товарів (робіт, послуг), що відображається у рядку 05.1.10 додатка СВ до рядка 05.1 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства (сума рядків 1-n графи 5)				
06.5.38	Частина вартості товарів (робіт, послуг), що відображається у рядку 06.5.38 додатка ІВ до рядка 06.5 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства (сума рядків 1 - n графи 6)				
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
Керівник платника податку	________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)	
	М. П.		
Головний бухгалтер	________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)