Додаток АД
до рядка 20 Податкової декларації з податку на прибуток підприємства 	
	Звітна	
	Звітна нова	
	Консолідована	
	Уточнююча	

Код платника податку за ЄДРПОУ	
								
Звітний  період     20__ року	
	І квартал		Півріччя		Три квартали		Рік	
			ІІ квартал1 		ІІ-ІІІ квартали1 		ІІ – ІV квартали1	

Розрахунок авансового внеску з податку на прибуток на суму виплачених дивідендів2
Показники	Код рядка	Сума, грн.	
1	2	3	
Сума виплачених у звітному (податковому) періоді дивідендів, в тому числі: 	1		
Сума дивідендів, виплачена фізичним особам	1.1		
Сума дивідендів, виплачена у вигляді акцій (часток, паїв), емітованих платником податку, за умови, що така виплата ніяким чином не змінює пропорцій (часток) участі всіх акціонерів (власників) у статутному фонді емітента	1.2		
Сума дивідендів, виплачена інститутом спільного інвестування	1.3		
Сума дивідендів, виплачена управителем фонду операцій з нерухомістю при виплаті платежів власникам сертифікатів фонду операцій з нерухомістю в результаті розподілу доходу фонду операцій з нерухомістю	1.4		
Сума дивідендів, що отримана материнською компанією 	2		
Сума перевищення виплачених над отриманими материнською компанією дивідендами у попередньому звітному (податковому) році (рядок 4 цього додатка за попередній звітний (податковий) рік) 	3		
Сума дивідендів, з якої має бути сплачено авансовий внесок у звітному (податковому) періоді (рядок 1- рядок 1.1- рядок 1.2 – рядок 1.3 – рядок 1.4 – рядок 2 – рядок 3) 	4		
Сума авансового внеску при виплаті дивідендів, що має бути сплачена у звітному (податковому) періоді (рядок 4 х рядок 10 Податкової декларації / 100), в тому числі: 	5		
Сума авансового внеску при виплаті дивідендів у звітному (податковому) періоді, що має бути сплачена за місцезнаходженням юридичної особи (переноситься в рядок 20 Податкової декларації)	5.1		
1 Звітні (податкові) періоди, що використовуються у 2011 році.
2 Рядки 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 та 2 цього додатка заповнюються материнською компанією наростаючим підсумком, починаючи з 01.04.2011.

Керівник платника податку 	
_______________________
(підпис)
М. П.	
____________________
(ініціали, прізвище)
	
Головний бухгалтер 	_______________________
(підпис)	____________________
(ініціали, прізвище)