Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

        ЗВІТ ПРО РОБОТУ КАНАЛІЗАЦІЇ
(окремої каналізаційної мережі)
за _______ рік	

Подають:	Термін подання		
юридичні особи - каналізаційні та водопровідно-каналізаційні підприємства, підприємства, які мають на балансі споруди, що здійснюють відведення стічних вод  від житлових будинків та комунально-побутових організацій
- органу державної статистики за місцезнаходженням	до 20 січня	№ 1-каналізація
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату 
14.07.2010р. № 270	

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/ АР Крим, район, населений пункт, вулиця/ провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку/ корпусу, № квартири/ офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): _________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область/ АР Крим, район, населений пункт, вулиця/ провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку/ корпусу, № квартири/ офісу)

1.	Наявність каналізаційних споруд (на кінець року) 

Показники	
№
рядка	Одиниця
виміру	Фактично	
А	Б	В	1	
Число каналізацій	01	одиниць		
Число окремих каналізаційних мереж	
02	
- “ -		

Показники	
№
рядка	Одиниця
виміру	Фактично	
А	Б	В	1	
Одиночна протяжність
       головних колекторів	03	км (з одним десятковим знаком)		
з них ветхих та аварійних	04	- “ -		
    вуличної каналізаційної мережі	05	- “ -		
з неї ветхої та аварійної	06	- “ -		
    внутрішньоквартальної та внутрішньодворової мережі	07	- “ -		
з неї ветхої та аварійної	08	- “ -		
Установлена пропускна спроможність очисних споруд   	09	тис. куб. м
    за добу
(з одним десятковим знаком)		
Установлена пропускна спроможність каналізацій   	10	- “ -		

2.	Робота каналізації за рік 

Показники	
№
рядка	Одиниця
виміру	Фактично	
А	Б	В	1	
Пропущено стічних вод – усього	11	тис. куб. м		
з них прийнятих від інших каналізацій
чи окремих каналізаційних мереж	12	- “ -		
Відведено (скинуто) стічних вод – усього	13	- “ -		
з них пропущено стічних вод через очисні споруди – усього	14	- “ -		
з них на повну біологічну очистку (фізико-хімічну)	15	- “ -		
з них – з доочисткою	16	- “ -		
Передано стічних вод іншим каналізаціям
чи окремим каналізаційним мережам	17	- “ -		
Витрати електроенергії  за рік   	18	тис. кВт. год 
(з одним десятковим знаком)		

____________________________________________                     _______________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/ або особи,                                                           (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

____________________________________________                   ________________________________________
                                                                                                     (ПІБ)

телефон: _____________________  факс: _________________ електронна пошта: ________________________