Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою 
відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ  ПРО  ДІЯЛЬНІСТЬ  ГРОМАДСЬКОЇ  ОРГАНІЗАЦІЇ
СТАНОМ  НА  1  СІЧНЯ  20___  РОКУ

Подають:	Термін подання		

центральний орган громадської організації, 
що легалізована відповідно до Закону України 
"Про об'єднання громадян"
– органу державної статистики 
за місцезнаходженням
	не пізніше
10 березня	№ 1–громадська організація
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату
27.07.2010 р. № 304	

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________

_____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

І. Загальна характеристика

Назва показника	 №	Громадська організація має статус	Місцеві осередки	
	ряд- ка	міжна- родний	всеукра-їнський	місцевий	обласного значення	міського значення	районного значення	первин-
ний	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
Кількість організацій	01	Х	Х	Х	 	 	 	 	
Кількість членів на обліку громадської 
організації, осіб 	
02	 			 				
Кількість колективних членів - організацій	03				 	 			
Кількість працівників спискового складу
апарату, осіб	 
04			 	 	 		 	
Кількість підприємств, установ,	 	 		 					
організацій, заснованих та створених 	 								
об'єднаннями громадян для виконання	 								
статутних завдань	05								
 	з них друкований орган	06								

ІІ. Громадська активність за _______ рік

Назва показника	 №	Громадська організація має статус	Місцеві осередки	
	ряд- ка	міжна- родний	всеукраїнський	місцевий	обласного значення	міського значення	районного значення	первин-ний	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
Проведено:
         мітингів, демонстрацій	07		 

	 

	
         виставок	08	 	 	 		 		 	
         з'їздів, конференцій, зборів	09		  	 	 	 	 	 	
         заходів із залучення коштів	10					 			
         лекцій (зустрічей)	11	 	 	 	 	 	 	 	
         семінарів	12	 	 	 	 	 	 	 	
         інше	13	 	 	 	 	 	 	 	

ІІІ. Джерела фінансування та витрати за _______ рік (тис.грн.)
ІІІ.1. Надходження коштів

Назва показника	№ 	Громадська організація має статус	Місцеві осередки	
	ряд- ка	міжна- родний	всеукраїнський	місце-вий	облас-ного значення	міського значення	район-ного значення	первин-ний	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
Усього
     у тому числі:	14					 	 		
надходження з державного бюджету	15	 	 	 		 	 		
членські внески	16		 	 	 		 	 	
надходження від благодійності
           з них:	17								
   надходження від підприємств та організацій України	18	 	 	 	 	 	 	 	
   надходження від громадян України	19	 	 	 	 	 	 	 	
   надходження від нерезидентів	20	 			 	 	 		
кошти від господарської діяльності підприємств,	21	 				 	 	 	
установ, організацій, заснованих та створених									
об'єднаннями громадян для виконання									
статутних завдань									
надходження з інших джерел	22	 		 	 	 	 	 	
	з них:									
  кредити, отримані від банків та інших
  фінансових установ		 		 	 	 	 	 	
	23								
  проценти за кредити надані 	24	 	 	 	 	 	 	 	

ІІІ.2. Використання коштів

Назва показника	
№
ряд- ка	Громадська організація
має статус	Місцеві осередки	
		міжна- родний	всеукраїн-ський	місцевий	обласного значення	міського значення	районного значення	первинний	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
Усього
     у тому числі:	25	 	 	 	 	 	 	 	
									
податки та обов'язкові платежі	26	 	 	 	 	 	 	 	
оплата праці	27	 	 	 	 	 	 	 	
витрати на соціальну допомогу	28	 	 	 	 	 	 	 	
матеріальні витрати та оплата послуг	29	 	 	 	 	 	 	 	
капітальні інвестиції	30	 	 	 	 	 	 	 	
капітальний ремонт	31	 	 	 	 	 	 	 	
благодійна діяльність	32	 	 	 	 	 	 	 	
інші витрати	33	 	 	 	 	 	 	 	
      з них:		 	 	 	 	 	 	 	
      проценти, сплачені за отримані кредити	34	 	 	 	 	 	 	 	

IV. Діяльність регіональних осередків

Назва регіону	№
ряд-
ка	Кількість організацій	Кількість
 членів на обліку
громадської
організації, осіб	
		усього	з них
первинних		
А	Б	1	2	3	
Автономна Республіка Крим	35				
Вінницька	36				
Волинська	37				
Дніпропетровська	38				
Донецька	39				
Житомирська	40				
Закарпатська	41				
Запорізька	42				
Івано-Франківська	43				
Київська	44				
Кіровоградська	45				
Луганська	46				
Львівська	47				
Миколаївська	48				
Одеська	49				
Полтавська	50				
Рівненська	51				
Сумська	52				
Тернопільська	53				
Харківська	54				
Херсонська	55				
Хмельницька	56				
Черкаська	57				
Чернівецька	58				
Чернігівська	59				
м. Київ	60				
м. Севастополь	61				
Центральний орган	62	1	Х		
Усього	63				

V. Джерела фінансування за ______ рік (тис.грн.) у розрізі регіонів	

Регіон
	
№
ряд- ка
	Надходження коштів	
		
Усього
	у тому числі:	
			з держав-
ного бюджету	членські
внески	від
благодій- ності	у тому числі:	кошти від господарської діяльності підприємств, установ, організацій, заснованих та створених об'єднаннями громадян для виконання статутних завдань	інші надход-  ження	з них:	
						від підпри- ємств та організацій України	від громадян України	від нерези- дентів			кредити, отримані від банків, інших фінансових установ	проценти за кредити надані	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Автономна Республіка Крим	64	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Вінницька	65	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Волинська	66	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Дніпропетровська	67	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Донецька	68	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Житомирська	69	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Закарпатська	70	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Запорізька	71	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Івано-Франківська	72	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Київська	73	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Кіровоградська	74	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Луганська	75	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Львівська	76	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Миколаївська	77	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Одеська	78	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Полтавська	79	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Рівненська	80	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Сумська	81	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Тернопільська	82	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Харківська	83	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Херсонська	84	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Хмельницька	85	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Черкаська	86	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Чернівецька	87	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Чернігівська	88	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
м.Київ 	89	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
м.Севастополь	90	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Центральний орган 	91	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Усього	92	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
VІ. Витрати за ______ рік (тис.грн.) у розрізі регіонів	
		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Регіон	
№
ряд-     ка	Використання коштів	
		Усього	у тому числі:	
			податки
та обов'язкові платежі	оплата
праці	на
соціальну допомогу	матеріальні
 витрати та оплата послуг	капітальні 
інвестиції	капіталь-
ний
 ремонт	на
 благодійну діяльність	інші
 витрати	з них:	
											проценти, сплачені за отримані кредити	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
 	 	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Автономна Республіка Крим	93	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Вінницька	94	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Волинська	95	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Дніпропетровська	96	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Донецька	97	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Житомирська	98	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Закарпатська	99	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Запорізька	100	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Івано-Франківська	101	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Київська	102	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Кіровоградська	103	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Луганська	104	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Львівська	105	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Миколаївська	106	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Одеська	107	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Полтавська	108	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Рівненська	109	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Сумська	110	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Тернопільська	111	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Харківська	112	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Херсонська	113	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Хмельницька	114	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Черкаська	115	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Чернівецька	116	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Чернігівська	117	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
м.Київ 	118	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
м.Севастополь	119	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
 		 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Центральний орган 	120	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
 		 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	
Усього	121	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	

 VII. Структурні осередки на території іноземних держав

Назва держави	№	Кількість осередків	У них членів	
А	Б	1	2	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

__________________________________________                            _____________________________________________       
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                 (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

__________________________________________                            _____________________________________________
                                                                                                                                                      (ПІБ)

телефон: _________________  факс: _________________  електронна пошта: ___________________________________