Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ  ПРО  ДОХОДИ   ВІД
ТРАНСПОРТУВАННЯ  ВАНТАЖІВ  ТРУБОПРОВОДАМИ

за _____________ рік

Подають:	Термін подання	№ 1-доходи (труб)
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату 
21.05.2010 № 194	
Національна комісія регулювання електроенергетики України
Національна акціонерна компанія  “Нафтогаз України”
Відкрите акціонерне товариство  “Укртранснафта”
- Держкомстату 	31-го березня
після звітного періоду		

Респондент:
Найменування:  _______________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________
 (юридична  особа або відокремлений підрозділ)
_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

№№ 
з/п	Найменування послуг-представників за видами сполучення 	Доходи, млн. грн.	
А	Б	1	
01	Транспортування нафти для споживачів України		
02	Транспортування нафти територією України (транзит)		
03	Транспортування газу для споживачів України		
04	Транспортування газу територією України (транзит)		

___________________________________________                                    ________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

___________________________________________                                    ________________________________
                                                                                                                                                     (ПІБ)

телефон: _________________   факс: ________________   електронна пошта: ___________________________