Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ про доходи від перевезення 
вантажів залізничним транспортом 

за _________ рік

Подають:	Термін подання	№ 1-доходи (зал) 
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату
21.05.2010 № 194	
Укрзалізниця
- Держкомстату  	31-го березня  після  звітного періоду		

Респондент:
Найменування: ______________________________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
Місцезнаходження (юридична адреса): __________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) ____________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
____________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): _________________________
 (юридична  особа або відокремлений підрозділ)
____________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
____________________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

№№
з/п

Найменування послуг – представників
	
Доходи, млн.грн.
	
А	Б
	1

01	Перевезення  вугілля 		
02	Перевезення  руди залізної 		
03	Перевезення мінерально-будівельних вантажів 		
04	Перевезення чорних металів 		
05	Перевезення нафти та темних нафтопродуктів 		
06	Перевезення світлих нафтопродуктів		
07	Перевезення хімічних і мінеральних добрив 		
08	Перевезення коксу 		
09	Перевезення хімічних вантажів 		
10	Перевезення зерна і продуктів перемелу 		
11	Перевезення лісових вантажів 		
12	Перевезення цементу 		

____________________________________________                                     _______________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                      (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

____________________________________________                                     _______________________________________
                                                                                                                                                           (ПІБ)

телефон: ___________________   факс: __________________   електронна пошта: ________________________________