ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Держпідприємництва України
20.04.2007 № 54
Форма № 4                                                              РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному 
державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців 	

Ідентифікаційний код юридичної особи
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

Назва юридичної особи

	
II. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців (необхідне відмітити)	

Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи

Зміна додаткової інформації про юридичну особу

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)

Зміна видів економічної діяльності  видами економічної діяльності з їх переліку, зазначеними у статуті юридичної особи

Зміна місцезнаходження юридичної особи

Зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах)

Зміна фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах)

Зміна відомостей про  керівника

Зміна керівника

	
III. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін	

А

Н

Ї

А

Р

К

У

Місцезнаходження юридичної особи:

Область                                                                                                                                            Поштовий індекс
                                        Автономна 
                                        Республіка
                                        Крим

Район області                                                                                                                                                                        Район міста

Місто                                            Селище міського типу                                                Селище                                          Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

                                                                                                 
Будинок                                   Корпус                                      Тип приміщення*                                                           № 	
*Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив ________________________________________________________________________________________________
                                             (прізвище, ініціали)                                            (підпис)                                                  (дата)

Сторінка 2 реєстраційної картки „Форма № 4”
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах), — про керівника юридичної особи	

Зміна керівника

Зміна відомостей про керівника

Прізвище

Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або у розпорядчих документах)*	

Зміна фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори

Зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, в тому числі підписувати договори

Прізвище

Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	

Найменування розпорядчого акта

Номер                                                                                                            Дата (ДД.ММ.РРРР)

Дата створення (ДД.ММ.РРРР)
	
Види економічної діяльності юридичної особи	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Викл.

Вкл.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

	
 Додаткова інформація про юридичну особу	

+

3

8

Телефон 1                                                                                                                                   Телефон 2

Факс                                                                                            Адреса сторінки в інтернеті

     Адреса електронної пошти

Інші відомості 

	
*У разі, якщо таких осіб більше 1-ї, заповнюється відповідна кількість аркушів 2-ї сторінки реєстраційної картки „Форма № 4”.
Сторінку заповнив____________________________________   _________________
                                       (прізвище, ініціали)         (підпис)                        (дата)                                      

Сторінка 3 реєстраційної картки  „Форма № 4”
IV. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців 	

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу

Повне найменування відокремленого підрозділу 

	
V. Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ

Зміна видів економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи

Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	
VI. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи з урахуванням змін	

Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи 
Країна резидентства

або УКРАЇНА                                 Область                            Автономна                                     Поштовий індекс
                                                                                                    Республіка 
                                                                                                    Крим

Район області                                                                                                                                                                        Район міста

Місто                                Селище міського типу                                          Селище                                                                       Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

                                                                                                   Тип
Будинок                     Корпус                                                   приміщення*                                                           №	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

Прізвище

Ім’я , по батькові

Ідентифікаційний номер
Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
*Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Сторінку заповнив_____________________________________________________
                                     (прізвище, ініціали)       (підпис)                              (дата)

Сторінка 4 реєстраційної картки „Форма № 4”
Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи 	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД

Вкл.

Викл.

	
Додаткова інформація про відокремлений підрозділ юридичної особи 	

+

3

8

Телефон 1                                                                                                                             Телефон 2

Факс                                                                                   Адреса сторінки в інтернеті                                                                                   

Адреса електронної пошти
Інші відомості 

	
VII. Спосіб отримання свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи (потрібне відмітити)	

Надіслати рекомендованим листом

Видати заявнику 

	
*У разі, якщо зазначених осіб більше 2-х, заповнюється відповідна кількість аркушів 4-ї сторінки реєстраційної картки „Форма № 4”.

Сторінки					картки заповнив    _____________________________________________	
                                                                                                (прізвище, ініціали)  (підпис)          (дата)

Сторінка 5 – додаток до реєстраційної картки „Форма № 4” 
(заявниками не подається).
VIII. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців – заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

Номер запису                                                                                                                            Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

Свідоцтво про державну реєстрацію:                            серія                                  номер

Ідентифікаційний код юридичної особи

Державний реєстратор
Прізвище

Ім’я 

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Підпис державного реєстратора: _______________________   _________________
                                                                           (підпис)                                 (дата)	
IX. Відомості про отримання свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи (заповнюються державним реєстратором після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом) 	

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Власник, засновник

Свідоцтво про державну реєстрацію юридичної особи отримав (потрібне відмітити):

         __________________________    ____________________________   _____________________
                             (прізвище, ініціали)                        (підпис)                                (дата)
	
Свідоцтво про державну реєстрацію юридичної особи відправлено рекомендованим листом    ________________   
                                                                                                                                                                               (дата)

Підпис державного реєстратора:  ___________________________   _________________
                                                                                   (підпис)                              (дата)	

Директор департаменту реєстрації                                                О.Барбелюк