Додаток № 3
до рішення Київської міської ради
15.07.2004 № 457/1867
(в редакції рішення Київської міської ради
від 24.12.2009 № 930/2999) 	

 
 
Місце для
реєстраційних
позначок 	Київська міська рада
м. Київ, вул. Хрещатик, 36
__________________________________________________
назва юридичної особи
__________________________________________________
місцезнаходження юридичної особи
__________________________________________________
адреса для листування, телефон 	

КЛОПОТАННЯ
ПРО НАДАННЯ ДОЗВОЛУ НА РОЗРОБЛЕННЯ ДОКУМЕНТАЦІЇ ІЗ ЗЕМЛЕУСТРОЮ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу надати дозвіл на розроблення документації із землеустрою. 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування (адреса)__________________________________________________ 
орієнтовний розмір ___________________________________________________________ 
цільове призначення __________________________________________________________ 
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування та у власність в м. Києві, затвердженим рішенням Київської міської ради від ________________ № ___________, ознайомлений. 
До клопотання (заяви) додаються: 
_____________________________________________________________________________
- викопіювання з кадастрового плану міста; 
_____________________________________________________________________________
- графічний матеріал (в масштабі 1:2000) з позначеним бажаним місцем розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами; 
_____________________________________________________________________________
- засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача (землевласника) на вилучення (викуп) земельної ділянки (її частини) із зазначенням розмірів передбаченої дія вилучення (викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу) (у разі необхідності вилучення (викупу) земельної ділянки). 
* Перелік інших документів, які додано до клопотання, наведено на звороті клопотання 
__________________________
    П. І. Б. керівника юридичної особи 	_________________________
Печатка юридичної особи 	_________________
підпис 	
* Продовження переліку документів, доданих до клопотання (заяви): 
_____________________________________________________________________________
- документи щодо правового статусу будівель чи споруд, якщо такі розташовані на земельній ділянці; 
_____________________________________________________________________________
- копії документів, що посвідчують право користування земельною ділянкою (за наявності); 
_____________________________________________________________________________
- копії рішень уповноважених органів про передачу (надання) земельної ділянки в користування або довідка Головного управління містобудування, архітектури та дизайну міського середовища виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) про відсутність в архіві документів щодо відведення відповідної земельної ділянки; 
_____________________________________________________________________________
- засвідчені копії установчих документів, свідоцтва про державну реєстрацію юридичної особи. 
Підтверджую, що до клопотання (заяви) документи додано у повному складі. 

_______________________________________________________
                                        П. І. Б. керівника юридичної особи 	_______________
підпис