Затверджено	
			Наказ Міністерства охорони здоров’я України	
	Звітність	10.07.2007 № 378	

Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин 
за ___20___ рік

Подають	Терміни подання	Форма №11

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ
 МОЗ
10.07.2007                  № 378

за погодженням з
Держкомстатом України

річна 
поштова	
1. Лікувально-профілактичні заклади всіх профілів, які надають наркологічну допомогу населенню, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ), крім НДІ психіатрії, - головному лікарю центральної районної (міської) лікарні; 
- НДІ психіатрії, - центральній міській лікарні та управлінню охорони здоров’я міських державних адміністрації за місцезнаходженням; 
- заклади іншого підпорядкування, форми власності – Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим (далі – МОЗ Автономної Республіки Крим), управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров’я та медичного забезпечення виконавчого органу Київської та Управлінню охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій.	5 січня		
2. Головний лікар центральної районної (міської) лікарні зведений звіт – головним наркологічним закладам МОЗ Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та Управлінню охорони здоров’я Севастопольської міських  державних адміністрацій.	згідно з наказом регіонального управління охорони здоров’я		
3. Головні наркологічні заклади МОЗ Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя (включно із звітом свого закладу та закладів іншого підпорядкування, форми власності ) – МОЗ Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та Управлінню охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій.	згідно з наказом регіонального управління охорони здоров’я		
4. МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та Головного управління Севастопольської державних адміністрацій  зведений звіт – МОЗ.	згідно з наказом МОЗ 		
5. МОЗ зведений звіт по Україні – Державному комітету статистики України.	15 квітня		
Найменування організації-складача інформації	
Місцезнаходження	
Коди організації-складача	
за ЄДРПОУ	території (КОАТУУ)	виду економічної діяльності (КВЕД)	форми власності
 (КФВ)	організаційно-правової форми (КОПФ)	Міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ)*		
1	2	3	4	5	6	7	
							
* Тільки для підприємств державної форми власності.
Таблиця 2100	
Розподіл осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин за синдромо-нозологічними формами,
статтю, місцем проживання й віком (кількість)

Найменування рубрик	Номер рядка	Шифр за МКХ-10	Узято під нагляд протягом року з уперше в житті встановленим діагнозом	Перебуває під наглядом на кінець звітного року	
			Усього 	у тому числі	усього	у тому числі	
				жінок	сільських
жителів	особи віком (з гр. 1)		жінок	сільських
жителів	особи віком (з гр. 8)	
						0-14 
років включ-но	15-17
 років включ-но	18-35 років 	старші
 за пра-цездат-ний вік				0-14 
років включ-но	15-17
 років включ-но	18-35 років 	старші
 за пра-цездат-ний вік	
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Розділ І. Контингент осіб під профілактичним наглядом	
Гостра інтоксикація та розлади психіки зі шкід-ливими наслідками через уживання 
алкоголю	1	F10.0,1															
опiоїдiв, каннабiноїдiв, кокаїну, галюциногенів, ефедрону, кількох наркотичних та інших психоактивних речовин	2	F11.0,1, F12.0,1, F14.0,1,F15.0,1(частина) F16.0,1, F19.0,1															
седативних або снодійних речовин, інших стимуляторів, включно з кофеїном, летких розчинників	3	F13.0,1, F15.0,1
(частина),F18.0,1															
тютюну	4	F17.0,1															
Усього	5	F1х.0,1															
Розділ II. Контингент осіб під диспансерним наглядом	
Розлади психіки та поведін-ки через уживання алкоголю	6	F10.2-9															
 у тому числі:
  синдром залежності 	7	F10.2															
																	
 стан відміни з делiрiєм, 
 психотичнi розлади    	8	F104, 
F10.5															
																	
амнестичний синдром, резидуальні і віддалені психотичні розлади	9	F10.6, 
F10.7															
																	
Розлади психіки та поведін-ки через уживання нарко-тичних речовин  усього	10	F11.2-9, F12.2-9, F14.2-9,F15.2-9 (частина),F16.2-9,F19.2-9															
  у тому числі:
 опiоїдiв	11	F11.2-9															
																	
 канабiноїдiв	12	F12.2-9															
  кокаїну	13	F14.2-9															
 галюциногенів	14	F16.2-9															
 Кількох наркотичних та інших психоактивних речовин	15	F19.2-9															
Розлади психіки та поведін-ки через уживання інших (крім алкоголю, наркотич-них) психоактивних речовин	16	F13.2-9, F15.2-9 (частина), 
F17.2-9, F18.2-9															
  у тому числі:
 седативних або снодійних       речовин	17	F13.2-9															
 інших стимуляторів 
 включно з кофеїном	18	F15.2-9 (частина)															
																	
 тютюну	19	F17.2-9															
 летких розчинників	20	F18.2-9															
Всього	21	F1х.2-9															

Таблица 2120	Кількість осіб з розладами психіки через уживання наркотичних речовин внутрішньовенно	
А	ББ	1	
Серед осіб з уперше в житті встановленим діагнозом (з таблиці 2100, рядка 10, графи 1)	1		
серед осіб під наглядом на кінець звітного періоду (з таблиці 2100, рядка 10, графи 8)	2		

Таблиця 2130
Кiлькiсть осiб, що лікувалися анонімно	1			
у тому числі в госпрозрахункових відділеннях (кабінетах),амбулаторіях	2			

	Кiлькiсть зайнятих посад лiкарiв-наркологiв, якi здiйснюють прийом осіб з наркологічними розладами за зверненнями	
 Таблиця 2200		
Найменування посади	№ рядка	Зайнято посад на кінець року	Кількість відвідувань до лікарів-наркологів	
			всього	з них з приводу	
				захворювань	профілактичних наркологічних оглядів	
А	Б	1	2	3	4	
Дільнічні лікарі-наркологи для
			дорослих	1					
			підліткив	2					

Таблиця 2300                                           Склад осіб у наркологічному стаціонарі (кількість)
Найменування хвороб	Номер рядка	Шифр за МКХ-10 	Госпіталізовано осіб	Із кількості госпіталізованих осіб 	Вибуло осіб	Кількість ліжко-днів, проведених особами,які вибули	Перебуває осіб на кінець звітного року	
			усього	із них		усього	із них померло		усього	із них	
				жінки	за віком (з гр.1)	у примусовому порядку	уперше в житті	уперше в цьому році					жінки	за віком (з гр. 12)	
					0-14 років
включно	15-17 років
включно	18-35 років 									0-14 років включно	15-17 років включно	18-35 років 	
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
Гостра інтоксикація та розлади психіки зі шкідливи   ми наслідками через уживання
алкоголю	1	F10.0,1																	
у тому числі гостра інтоксикація з делірієм	2	F10.03																	
Опiоїдiв, каннабiноїдiв, кокаїну, галюциногенів, кiлькох наркотичних речовин та інших психоактивних речовин	3	F11.0,1, F12.0,1, F14.0,1, F16.0,1, F19.0,1																	
седативних або снодiйних речовин, iнших стимуляторiв, включно з кофеїном, тютюну, летких розчинникiв	4	F13.0,1, F15.0,1, F17.0,1, F18.0, 1																	
Розлади психіки та поведінки через уживання алкоголю	5	F10.2 -F10.9																	
з них синдром залежності 	6	F10.2																	
стан відміни	7	F10.3																	
стан вiдмiни з делiрiєм, психотичнi розлади	8	F10.4,5																	
 амнестичний синдром, резидуальнi i вiддаленi психотичнi розлади	9	F10.6, F10.7																	
Розлади психiки та поведiнки через уживання опіоїдiв, канабiноїдiв, кокаїну, галюциногенiв, кiлькох  наркотичних речовин та інших психоактивних речовин	10	F11.2-9, F12.2-9, F14.2-9, F16.2-9, F19.2-9																	
 у тому числі стан відміни з делірієм, психотичні розлади	11	F11.4,5, F12.4,5,  F14.4,5, F16.4,5, F19.4,5																	
Розлади психiки та поведiнки через  уживання седативних або снодiйних речовин, iнших стимуляторiв, включно з кофеїном, тютюну, летких розчинникiв	12	F13.2-9, F15.2-9, F17.2-9, F18.2-9																	
Всього	13	F1х.2-9																	
Крiм того, визнанi такими, що не мають розладiв психіки, через уживання психоактивних речовин (не вказані у рядку 13)	14																		

Таблица 2310	Iз кiлькостi осіб, якi госпiталiзованi (таблиця 2300, графа 1, рядки 13,14), надійшли	
Шляхи надходження	№ рядка	Кількість госпітализованих	
АА		А	Б	1	
за направленнями диспансеру	1		
   з них з розладами психiки та поведiнки через уживання алкоголю	2		
доставленi машиною швидкої допомоги за ургентними показаннями	3		
   з них з розладами психiки та поведiнки через уживання алкоголю	4		
переведенi зi стацiонарiв iншого профiлю	5		
   з них з розладами психіки та поведінки через уживання алкоголю	6		

	Таблиця 2320	З кiлькостi осіб, якi вибули з стацiонару (таблиця 2300, графа 9, рядок 13), закінчили примусове лiкування	
Види примусового лікування	№ рядка	Кількість осіб	
А	Б	1	
Всього	1		
у тому числі з загальним наглядом	2		
                        посиленим  наглядом	3		
                       суворим наглядом	4		

Таблиця 2400                           Кількість осiб, що проліковані амбулаторно та у денних наркологічних стацiонарах
Найменування рубрики	Номер рядка	Шифр за МКХ-10 	Проліковані амбулаторно	Проліковані у денних наркологічних стаціонарах	
			усього	жінки	із них	усього	жінки	iз них	
					за віком			за віком	
					0-14 років включно	15-17 років включно	18-35 років 			0-14 років включно	15-17 років включно	18-35 років 	
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Розлади психiки та поведiнки через  уживання 
 алкоголю	1	F10											
 тютюну	2	F17											
iнших пси    інших психоактивних речовин	3	F11-F16, F18, F19											
Всього	4	F10 – F19											

Таблиця 2410		
Кількість денних наркологічних стаціонарів	1_______________________	
у них кількість місць 	2_______________________	
Кількість днів, проведених особами, що вибули з денних наркологічних стаціонарів	3_______________________	

Таблиця 2500  Огляди для визначення стану сп’яніння (кількість)
Найменування	Номер рядка	Кількість осіб, які обстежені	
А	Б	1	
Оглянуто осіб з метою визначення стану сп’янiння	всього	1		
	з них       алкогольного	2		
	                наркотичного	3		
  з них кількість осіб, у яких не визначено стану сп’янiння	                алкогольного	4		
	                наркотичного	5		
			
Таблиця 2600  		Попередні та періодичні наркологічні огляди (кількість)	
Найменування		Оглянуто осіб - усього	в тому числі лікарями-наркологами на госпрозрахунку	
А	Б	1	2	
Оглянуто осіб під час обов’язкових профiлактичних наркологiчних оглядiв – усього	1			
в тому числі 
водiїв транспортних засобiв	2			
громадян, що мають отримати зброю	3			
Кількість осіб, які направленi на стацiонарне обстеження з ознаками розладів психіки - всього	4			
в тому числі через уживання 
             алкоголю	5			
             наркотичних речовин  	6			

Дата 					  ______р. 							Керiвник закладу_____________
																(пiдпис)
Виконавець 							 									
		(прiзвище, iм'я, по батькові, номер телефону) 										(прiзвище, iм'я, по батьковi)
										М.П.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ 		Голубчиков М.В.