ВИКОНАВЧИЙ ОРГАН КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ 
(КИЇВСЬКА МІСЬКА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ) 
Головне управління контролю за благоустроєм м. Києва 
_____________________________________________________________________________
Україна, 01302, м. Київ-32, вул. Саксаганського, 143, тел. 289-66-55, 289-56-66, 486-14-02, факс. 486-12-75 
ДОЗВІЛ (ОРДЕР) № __ 
від "___" ____________ 20_ рік 
Район _______________________________________________________________________ 
Замовник ____________________________________________________________________ 
Виконавець
робіт ________________________________________________________________________
Відповідальний по ордеру ______________________________________________________
                                                                                                 (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 
На тимчасове порушення благоустрою та його відновлення в зв'язку з
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
За адресою: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                                                   (вул., провулок, площа і т. п.) 
на ділянці від _______ до _______ з розриттям траншеї (котловану) _______ метрів, без виходу, з виходом розриття (огорожі) за червоні лінії вулиць (непотрібне закреслити) по проекту, погодженому інженерним управлінням за № ____ від ____________ 
Надані документи: 
1. 
2. 
3. 
Особливі умови виконання робіт: 
ВИКОНАННЯ РОБІТ ДОЗВОЛЕНО 

зі строком початку 	зі строком закінчення 	

"___" ____________ 20__ рік 	"___" ____________ 20__ рік 	

Начальник Головного управління________________________________________________ 
РОЗПИСКА-ЗОБОВ'ЯЗАННЯ 
Я ___________________________________________________________ відповідальний по
                                                                                                                                           (П. І. Б.) ордеру зобов'язуюсь: 
1. Додержуватись Правил благоустрою міста Києва, затверджених рішенням Київради № 1051/1051 від 25.12.2008, вимог Правил забудови м. Києва та державних будівельних норм України. 
2. Організувати механічне або ручне очищення і миття автотранспортних засобів при їх виїзді з будівельних майданчиків на проїжджу частину вулиць. 
3. Роботи виконувати в суворій відповідності до погодженої та затвердженої проектної документації та проекту виконання робіт. 
4. Підтверджую, що даний об'єкт повністю забезпечений необхідними матеріалами, робочою силою і типовою огорожею. 
5. При знаходженні вибухонебезпечних предметів роботи негайно припинити, вивести людей і техніку в безпечне місце, виставити охорону, повідомити Головне управління контролю за благоустроєм та зовнішнім дизайном міста Києва та Головне управління з питань надзвичайних ситуацій (тел. 430-50-10, 226-20-90). 
6. До початку робіт з метою уникнення пошкоджень існуючих підземних споруд викликати представників таких організацій: 
а) РКМ АК "Київенерго"; 	ж) ЦПМ-12; 	
б) РТМ АК "Київенерго"; 	з) "Київводоканал"; 	
в) ЦЕЗ Київської міської дирекції; 	і) Укрінформзв'язку; 	
ґ) ВАТ "Укртелеком"; 	к) ЦСЗ Укрзалізниці; 	
г) "Київгаз"; 	л) ЦТЕСЗЛ Київська обласна філія ВАТ "Укртелеком"; 	
д) ВЗ ГШ України; 	м) інших організацій. 	
є) КП "Киїміськсвітло"; 		
7. У разі невиконання робіт у термін, визначений в ордері, для його подовження до Головного управління подається письмова заява з обґрунтуванням причин несвоєчасного виконання робіт та з визначенням незавершених об'ємів. 
8. При закритті ордера з простроченим терміном дії він буде подовжений на загальних підставах до дати закриття погоджуючими організаціями або на дату подання письмової заяви до Головного управління. 
9. Попереджений про заборону передачі ордера без відома Головного управління (за винятком випадків, передбачених чинним законодавством) іншим юридичним та фізичним особам. За невиконання зобов'язань за діючим ордером несу відповідальність в адміністративному та судовому порядку. 
10. У відповідності до п. 7 (підпункт 7.3) рішення Київради від 17.01.2008 № 2/4474 при формуванні робочих та державних комісій по прийманню в експлуатацію закінчених будівництвом об'єктів в обов'язковому порядку до їх складу включається представник Головного управління контролю за благоустроєм м. Києва (на підставі письмової згоди). 
11. Закінчені будівництвом об'єкти не приймаються в експлуатацію, якщо вони виконані з відхиленням від проектних рішень. 
ВИКОНАННЯ РОБІТ ПРОДОВЖЕНО:

  	  	

Підпис відповідального по ордеру _______________ "___" ____________ 20__ року. 
Адреса організації _______________________ тел. ___________________

Заступник міського 
голови - секретар Київради 	 
О. Довгий