(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.)
         Список підстав,
         Пенсійний фонд України                                             що дають право застрахованим особам                             Форма СПП
Система персоніфікованого обліку                              на використання спеціального стажу

                                                                                           для призначення пенсії
01 Код 
страхувальника                                                                            02 Філія                    

Назва страхувальника (для інформації)
________________________________________________________________________________________

03 Назва
страхувальника 
№
п/п	04 Код підстави	05 Період дії підстави для спеціального
стажу у конкретних умовах страхувальника	06 Підтвердження щодо обгрунтування підстави (нормативний акт або наказ по підприємству про атестовані робочі місця із шкідливими умовами праці)	
	Закон	Стаття	Пункт	Час-тина	Початок 
періоду	Кінець 
періоду		

Д

Д

Р

Р

М

М

Р

Р

М

М

Д

Д

1		          
           .              .          	           
           .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

2	                  
                                                       .	
           .              .	           
            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Ру

М

М

3	                  
                                                        	           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Рууу

Р

М

М

4	                  
	           .              .	            
            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

5		           .              .	           
            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

6		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

7		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

8		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

9		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

10		           .             . 	            .             .		

Д

Ду

Р

Ру

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

11		           .              .	           .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

12		
           .              .	            
            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

13		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

14		           .              .	            .             .		

Д        

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

15		           .              .                                             	            
            .             .		

Д

Д ДДу

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

16		
           .              .	            
            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

17		           .              .	            .             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д дДу

Р

Р

М

М

18		           .              .	.             .		

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

19		
           .              .	           
            .             .		

Д

Р

Р

М

М

Д

Д

Р

Р

М

М

Д

20		           .              .	            .             .		

      
                    07  Загальна  кількість записів на аркуші (запис – дані про одну підставу)

                         08  № оркуша у пачці

09 Обліковий номер пачки документів у страхувальника 

Д

Р

Р

М

М

Д

10 Дата заповнення документа                    .                 .                                                                                                         М. П.

__________________/_______________/

                                      11  Підпис та прізвище керівника підприємства