(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.)
                                                                                              Додаток 6 
                                                                                              до Порядку формування та подання органами Пенсійного фонду України
                                                                                              відомостей про застраховану особу, що використовується в системі
                                                                                              загальнообов'язкового державного пенсійного страхування

Коротка назва категорії застрахованої особи
_______________________________________________________________

Коротка назва об'єкта  нарахування страхових внесків
____________________________________________________________________

Коротка назва страхувальника (для інформації)
______________________________________________________________________________________________________

 Р

 Р

 Р

 Р

       Пенсійний фонд України                               Індивідуальні відомості про застраховану особу
Система персоінфікованого обліку 
                                                                            01  За                           звітний рік з нарахування зарплати (доходу)     Форма     ІНДАНІ

02 Номер облікової картки застрахованої особи                                                                                                                                           06 Тип форми
                                                                                                                                                                                                                              (позначка - Х)
03 Прізвище                                                                                                                                                                                                              початкова 
                                                                                                                                                                                                          
04 Ім'я                                                                                                                                                                                                                        коригуюча 

05  По                                                                                                                                                                                                                         скасовуюча
батькові                                                                                                                                                                                                                     призначення                
                                                                                                                                                                                                                                   пенсії                                                                                                                                                                                                               
07 Ознака: “трудова книжка особи знаходиться                   
у цього страхувальника”                                                           позначка -Х

08 Код категорії                                                       
застрахованої особи                                               09                                           

10 Код об'єкта нарахування                                 
страхових внесків                                                   11 

                                                                                                                                                                                                                  грн.      коп.
Ставки та суми нарахованих страхових внесків за звітний рік:
– на зарплату застрахованої особи:                                            12  Розмір ставки (%)                         13 Сума 

– із зарплати (доходу) застрахованої особи:         14  Розмір ставки (% або грн.)                               15 Сума

16                                                                 

Період	Відомості про заробітну плату (доход) за звітний рік щомісячно	
	Сума нарахованої заробітної плати (доходу)	19 Сума виплат з тимчасової непрацездатності
                     грн.  коп	
20 Сума внеску із заробітку (доходу)
               грн. коп	21 Усього повних днів для стажу	
	17 Усього
                                    грн.  коп	18 Враховується для пенсії
                            грн.  коп				

1
2

3
4

5
6

7
8

9

  10
  11
  
  12
  22
Σ					

М

М

 Д

 Д

 Р

 Р

 Р

 Р

 Р

 Р

 Р

 Р

М

 Д

 Д

М

Дані пр трудові відносини           23 Початок                                                                           24 Кінець   
в звітному році:                                                                  .                .                                                                           .                 . 

 Д

 Д

М

М

Відомості про загальний стаж у межах                    25 Кількість повних місяців                           і днів
Періоду трудових відносин
Відомості про спецстаж	
26 Код підстави для обліку спеціального стажу	27 Місяць звер-шення спец стажу	28 Варіант необхідної одиниці виміру та фактична тривалість спеціального стажу за кодом підстави	29 Норма тривалості роботи (у відповідній одиниці виміру) для її зарахування за повний рік стажу	30 Код сезону	
		Кількість	Кількість трудоднів	Кількість	Кіль-кість нормо-змін			
		Міся-ців	Днів		Годин	Хви-лин				

	
							                              .		

                                                                                                                                                                                                                
								                          
                              .                                        		
                       	  Код сезону: 1. Повністю в межах року  2. Незавершення в межах року  3. Завергення в межах року	

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

 Р

                                                                     31 Обліковий
                                                                     номер пачки                                                32 № арку-                      33 Дата 
                                                                     документів у                                               ша у пачці                                                     .                 .
                                                                     страхувальника

Підпис та прізвище бухгалтера

                                   М.П.                            
Підпис та прізвище керівника підприємства