(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.) 

Додаток 4 
                                                                                              до Порядку формування та подання органами Пенсійного фонду України
                                                                                              відомостей про застраховану особу, що використовується в системі
                                                                                              загальнообов'язкового державного пенсійного страхування
       
               Пенсійний фонд України                                                      Опис пакета
     Система персоінфікованого обліку                                 пачок документів СПОВ                   Форма         ОПИС

УВАГА! Усі бланки персоніфікованого обліку повинні заповнюватися               А Б В Г Г Д Е Є Ж З И І Ї Й К Л М Н О П Р С Т
  українською мовою кульковою або пір’яною ручкою 
               СИНІМИ або ЧОРНИМИ чорнилами                                           У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ь Ю Я           1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 
      ВЕЛИКИМИ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ за такими зразками:

01 Екземпляр   одержувача              страхувальника                  позначка Х

02 Реквізити страхувальника (код)                                                                                                  03 Філія                                                                                                          

04 Коротка назва 
(або ПІБ для 
фізичної особи)
  Загальні (контрольні) значення реквізитів для пакета за усіма пачками з документами ІНДАНІ	грн.  коп.	

05 Сума нарахованих страхових внесків на зарплату за звітний рік, грн.	                                                  
                                                   ,           	

06 Сума нарахованих страхових внесків із зарплати (доходу) за звітний рік, грн.	
                                                   ,	
Сума нарахованої заробітної плати (доходу)	09 Сума 
виплат з тимчасової
непрацездатності, грн.	

                                                   ,	

07 Усього, грн.	
                                                                       ,			

08 Враховується
для пенсії, грн.	
                                                                       ,			
Загальна кількість пачок та документів в пакеті	

                         М.П.	
Назва документа	10 Кількість пачок	11 Кількість аркушів
(з урахуванням ярликів)		

Заява на реєстрацію платника
страхових внесків                     (ЗАЯВА-С)				

Індивідуальні відомості про
застраховану особу                      (ІНДАНІ)				

Список осіб, які працюють або
працювали у страхувальника              (СП)				

Список підстав, що дають право на спецстаж                                             (СПП)				

Список осіб, що мають підстави для зарахування стажу без сплати 
внесків                                                 (БСВ)				

Анкета застрахованої особи     (АНКЕТА)				

12 Усього				

13 Номер облікової картки відповідальної особи
від страхувальника, яка сформувала пакет документів                                                                                                  15 Дата формування пакета

_________ / ______________________ /

                                                                                                                                                                                               у страхувальника

 Р

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

14 Підпис та прізвище відповідальної                                                                                                                                     
особи від страхувальника                                                                                                                                                              .                 .                

_________ / ______________________ /

16 Підпис та прізвище керівника

Результати приймання пакета документів одержувачем

17 Реєстраційний номер пакета в РУ  ПФУ 

 _____________________

Штамп відділу
СПОВ
РУ ПФУ

18 Код РУ ПФУ                                               19 Назва РУ  ПФУ 

_________ / ______________________ /

20 Підпис та прізвище відповідальної 
особи від РУ ПФУ 

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

 Р

21 Дата приймання в РУ ПФУ                         .                .   

 _____________________

22 Обліковий номер пакета в МРЦ

23 Код МРЦ                                                           24 Назва МРЦ

_________ / ______________________ /

25 Підпис та прізвище відповідального                                                                                                                                                 М.П.             
в МРЦ

 Р

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

___________ / ______________________ /

26 Дата приймання в МРЦ                               .                .  

27 Підпис та прізвище керівника МРЦ

28 Результати приймання