(Постанова втратила чинність з 01.01.2010 р.  на підставі
 Постанови Пенсійного фонду України N 26-1 від 05.11.2009 р.) 
Додаток 3
до Порядку формування та подання органам Пенсійного фонду України
відомостей про застраховану особу, що використовуються в системі
загальнообов’язкового державного пенсійного страхування

Пенсійний фонд України    		                                                                                                                                             Форма ЗАЯВА-С
Інтегрована комплексна                                                                                      ЗАЯВА
інформаційна  система                                      на реєстрацію платника страхових внесків у системі
                                                             загальнообов'язкового державного соціального страхування
                                                              до Пенсійного фонду України ____________________________________
                                                                                                                                     (назва місцевого органу ПФУ)          

УВАГА! Усі бланки персоніфіконваного обліку повинні заповнюватися українською мовою кульковою або пір’яною
 ручкою СИНІМИ або ЧОРНИМИ чорнилами ВЕЛИКИМИ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ за такими зразками:
А Б В Г Г Д Е Є Ж З  И І Ї К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч  Ш Щ Ь Ю Я     1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 

 Р

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

01 Серія свідоцтва                     02 № свідоцтва                                                      03 Дата видачі (заміни)
про держреєстрацію                  про держреєстраію                                               свідоцтва                                                    .                 . 
                                                                                                                                    держреєстрацію                                                       

Назва органу держреєстрації (для інформації)
_____________________________________________________________________

04 Орган
держреєстрації 

Назва категорії страхувальника (для інформації)
__________________________________________________________

05 Категорія
страхувальника                  код

06 Код за ЄДРПОУ/ ДРФО 

07 Повна назва
ЮО (ПІБ для ФО)

08 Коротка назва
ЮО (ПІБ для ФО)

09 Код                                                                                                  10 Поштовий індекс                                                                            
КОАТУУ                                                                                             

11 Населений 
пункт   

12 Вулиця 

13 Будинок                                     /                        14 Корпус                       15 Квартира/офіс

16 Код за ЄДРПОУ                                                               (Заповнюється для страхувальників, які  за статусом є відокремленою філією                                                                
головної організації                                                               із самостійним балансом та нараховують і сплачують до ПФУ страхові внески)   

17 Назва головної
організації

Інформація про місце знаходження головної організації
___________________________________________________________

18 Код КОАТУУ
головної організації

19 ПІБ уповно-
важеної особи

20 Індетифікаційний №                                    21 Тип докумена, що посвідчує                   22 Серія документа, що      23 №  документа, що посвідчує
уповноважену особу                                         уповноважену особу                                     посвідчує уповноважену     уповноважену особу
                                                                                                                                                     особу

 

24 Ким видано документ, що посвідчує уповноважену особу                                                                                     25 Дата видачі документів, що
                                                                                                                                                                                            посвідчує уповноважену особу                                                                                                                                                                          

 Р

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

                                                                                                                                                                                                            .                .

26 Організація уповноваженої особи

27 Місцезнаходження уповноваженої особи  

Підпис уповноваженної особи
________________________________________________

28 Телефон уповноваженої особи  

Доручення страхувальника на реєстрації в ПФУ, оформлене відповідно до чинного законодавства, додається.                                                                                  
                                                                                                  “____” ______________________ 200__ року                                       
М.П.

Назва форми власності (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

29 Форма власності
за КФВ

Назва міністерства, іншого центрального органа виконавчої влади (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

30 Код міністерства,
іншого центр. органа
виконавчої влади

Назва організаційно-правової форми господарювання (для інформації)
_________________________________________________________________________

31 Орг.-правова
форма за КОПФГ

Назва типу фінансування (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

32 Тип фінансування
за КФФ

33 Позначка Х, якщо у страхувальника є робочі місця, що дають підставу для врахування спеціального стажу

34 Кількість працюючих                                                                                                        35 Кількість працюючих інвалідів                                                                 

36 Кількість членів сім’ї                                                                                                        37 Позначка Х, якщо страхувальник
для суб’єктів підприємницької діяльності                                                                           належить до підприємців Всеукраїнських
                                                                                                                                                  громадських організацій  інвалідів

Перелік видів економічної діяльності*
(Коди  КВЕД проставляються програмно в ПФУ, зазначається тільки назва.
Першим проставляється основний вид економічної діяльності)

Назва із КВЕД (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

38 Основний вид
діяльності (КВЕД)               .          .                 .                 . 

Назва із КВЕД (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

Вид діяльності (КВЕД)        .          .                 .                 .

Назва із КВЕД (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

Вид діяльності (КВЕД)        .          .                 .                 .

Назва із КВЕД (для інформації)
___________________________________________________________________________________________

Вид діяльності (КВЕД)        .          .                 .                 .

З порядком нарахуання та сплати страхових внесків до Пенсійного фонду, нарахування пені, фінансових санкцій та адміністративних санкцій ознайомлений.

Підпис
________________________

Керівник:

39 ПІБ Керівника 

40 Ідентифікаційний № керівника                          41 Телефон керівника                                                             42 Факс керівника 

 

43 e-mail керівника

Головний бухгалтер:

Підпис
________________________

44 ПІБ головного
бухгалтера

45 Телефон 

головного 
бухгалтера

Підпис
________________________

46 ПІБ
відповідальної
особи

Позначка Х, якщо на окремому аркуші були вказані  додаткові набори значень реквізитів, які відмічені символами * 

 Р

 Р

 Р

 Р

М

М

 Д

 Д

47 Дата реєстрації та видачі повідомлення                      .                .             

48 Реєстраційний  № в ПФУ 

__________________________________ Підпис спеціаліста ПФУ

                                          М.П.                                      * Ознака типу реквізитів, за якими на окремому аркуші  можливі записи з додаткового 
                                                                                          набору значень цього реквізиту