Висновок № ________
обстеження зелених насаджень, розташованих на земельній ділянці 

________________________
      (назва населеного пункту) 	"___" ____________ 20__ року 	
Комісію призначено ____________________________________________________________________
                                                                                                         (компетентний орган, який призначив комісію,
_____________________________________________________________________________________
                    номер, дата розпорядження або наказу про її утворення, стислий зміст (суть) розпорядження)
Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, посада) 
Члени комісії:          1. __________________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
                                 2. ___________________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
                                 3. __________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові, посада) 
Представник заявника _________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові, посада) 
Комісія оглянула зелені насадження за адресою ____________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
Площа земельної ділянки, на якій проводилось обстеження, складає __________ га. 
Обстеження зелених насаджень пов'язано з
____________________________________________________________________________________
 (вказується причина обстеження зелених насаджень (відведення земельної ділянки, видалення зелених насаджень), якщо
____________________________________________________________________________________
                                        причиною є видалення зелених насаджень, вказується підстава для їх видалення) 
1. Зелені насадження, що підлягають видаленню: 	

№ з/п 	Вид зелених насаджень 	Вік (років) 	Діаметр стовбура на висоті 1,3 метра від землі (см) 	Кількість (шт.) 	Якісний стан зелених насаджень (хороший, задовільний, незадовільний) 	Підлягає зрізуванню (шт.) 	Підлягає пересаджуванню (шт.) 	
1 	 	 	 	 	 	 	 	

Разом підлягає пересаджуванню         __________________      дерев    _________________     кущів 
Всього видаляється: 
1. Дерев                               ______________________________________________________ одиниць 
2. Кущів                               ______________________________________________________ одиниць 
3. Газонів                            ____________________________________________________________ га 
4. Квітників                        __________________________________________________________ кв. м 
2. Відновна вартість зелених насаджень, що підлягають видаленню: 
1. Дерев                              _______________________________________________________ гривень 
2. Кущів                              _______________________________________________________ гривень 
3. Газонів                           _______________________________________________________ гривень 
4. Квітників                       _______________________________________________________ гривень 
3. Зелені насадження, що залишаються на місці в межах відведеної під забудову ділянки: 	

№ з/п 	Вид зелених насаджень 	Вік (років) 	Діаметр стовбура на висоті 1,3 метра від землі (см) 	Кількість (шт.) 	Якісний стан зелених насаджень (хороший, задовільний, незадовільний) 	
1 	 	 	 	 	 	

Усього залишається на місці: 
1. Дерев                             _______________________________________________________ одиниць 
2. Кущів                             _______________________________________________________ одиниць 
3. Газонів                          _____________________________________________________________ га 
4. Квітників                      ___________________________________________________________ кв. м 
4. Відновна вартість зелених насаджень, що залишаються на місці: 
1. Дерев                            ________________________________________________________ гривень 
2. Кущів                            ________________________________________________________ гривень 
3. Газонів                         _________________________________________________________ гривень 
4. Квітників                     _________________________________________________________ гривень 
Висновок комісії: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Зелені насадження, що залишаються на місці на час будівництва, передаються на збереження
____________________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада) 
Голова комісії 
Члени комісії