ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                                                                 20.04.2007 № 54	
Форма № 10                                                                                РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА	
на проведення державної реєстрації фізичної особи-підприємця	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця	

Н

А

У

К

Р

А

Ї

 Прізвище

 Ім’я 

 По батькові

 Ідентифікаційний номер
 
 Паспортні дані*:                                                  серія паспорта                                                                        номер паспорта
 Громадянство
 Країна

 Місце проживання фізичної особи-підприємця
 
  Область                         Автономна                                                                                                                           Поштовий індекс                                    
                                         Республіка
                                        Крим

 Район області                                                                                                                                                                           Район міста

 Місто                                  Селище міського типу                                  Селище                                                                         Село

 Вулиця  (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 Будинок                                        Корпус                                                 Тип приміщення**                                                                    №	
Види діяльності фізичної особи – підприємця	

.

.

.

.

.

.

.

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який 
записаний першим, уважається основним)

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

.

.

	
Додаткова інформація про фізичну особу-підприємця	
Зв’язок з фізичною особою-підприємцем	

+

3

8

 Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2

 Факс                                                                                            Адреса сторінки в інтернеті

 Адреса електронної пошти
 Інші відомості

  Інші відомості

	
II. Спосіб отримання свідоцтва (потрібне відмітити)	

Надіслати рекомендованим листом

Видати заявнику

   

	

* Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку в паспорті.
** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.
Картку заповнив  ________________________________________________________________________________________________________________                                       
                                           (прізвище,ініціали)                                              (підпис)                                                   (дата)    

Сторінка 2 – додаток до реєстраційної картки “Форма № 10” (заявниками не подається)
III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації фізичної особи – підприємця – заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 	

.

.

 Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (ДД.ММ.РРРР)	

 
 
 Свідоцтво про державну реєстрацію:                                    серія                                                                    номер

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я

 
  По батькові

 Місце проведення державної реєстрації

 
 Підпис  державного реєстратора      ______________________________                 _________________________________             
                                                                                    (підпис)                                                                        (дата)                                                               	
IV. Відомості про отримання свідоцтва (заповнюється державним реєстраром після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом)	

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Фізична особа-підприємець

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав (потрібне відмітити):

         _____________________________     _____________________________     _____________________________
                      (прізвище, ініціали)                                                           (підпис)                                                                       (дата)
	
Свідоцтво про державну реєстрацію відправлено рекомендованим листом	
        ______________________________
                               (дата)

Підпис державного реєстратора    __________________________________          _______________________________ 
                                                                                     (підпис)                                                                  (дата)	

 Директор департаменту реєстрації                                                                                                  	                        О.Барбелюк