Місце для
реєстраційних
позначок 	Київська міська рада
м. Київ, вул. Хрещатик, 36 
________________________________________________
П. І. Б. громадянина
________________________________________________
адреса місця проживання
________________________________________________
адреса для листування, телефон 	

ЗАЯВА
ПРО ПРИВАТИЗАЦІЮ ЗЕМЕЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу передати безоплатно у власність земельну ділянку, яка перебуває у моєму користуванні. 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування
(адреса) ____________________________________________________________________________ 
Розмір (площа) ______________________________________________________________________ 
Цільове призначення _________________________________________________________________ 
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування або у власність в м. Києві, затвердженим рішенням Київської міської ради від ____________ № ______, ознайомлений. 
До клопотання заяви додаються: 
____________________________________________________________________________________
документ, що посвідчує право громадянина на користування земельною ділянкою 
____________________________________________________________________________________
викопіювання з матеріалів інвентаризації земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
викопіювання з кадастрового плану міста 
____________________________________________________________________________________
графічний матеріал (в масштабі 1:2000) з позначеним бажаним місцем розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами 
* Перелік інших, документів, які додано до клопотання, наведено на звороті заяви 	
___________________________________________________________
П. І. Б. громадянина 	___________________
підпис 	

* Продовження переліку документів, доданих до заяви: 
____________________________________________________________________________________
документи про право власності на житловий будинок, будівлю або споруди, розташовані на земельній ділянці (нотаріально посвідчені копії) 
____________________________________________________________________________________
матеріали технічної інвентаризації, підготовлені Київським міським бюро технічної інвентаризації та реєстрації права власності на об'єкти нерухомого майна 
____________________________________________________________________________________
копія паспорта громадянина України 
____________________________________________________________________________________
копія довідки про присвоєння ідентифікаційного номера 
Підтверджую, що до заяви документи додано у повному складі. 	
___________________________________________________________
П. І. Б. громадянина 	___________________
підпис