Місце для
реєстраційних
позначок 	Київська міська рада
м. Київ, вул. Хрещатик, 36 
________________________________________________________
назва юридичної особи або П. І. Б. фізичної особи - підприємця, громадянина
________________________________________________________
місцезнаходження юридичної особи/фізичної особи - підприємця/адреса 
громадянина
________________________________________________________
адреса для листування, телефон 	

КЛОПОТАННЯ (ЗАЯВА)
ПРО ПЕРЕДАЧУ (НАДАННЯ) ЗЕМЕЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ ЗА ПРОЕКТОМ ВІДВЕДЕННЯ 
Відповідно до Земельного кодексу України прошу передати (надати) земельну ділянку у (в): 
____________________________________________________________________________________
вказати вид права: власність, постійне користування, оренда (вказати бажаний термін) 
Відомості про земельну ділянку: 
Місце розташування
(адреса) ____________________________________________________________________________ 
Розмір (площа) ______________________________________________________________________ 
Цільове призначення _________________________________________________________________ 
Дозвіл на розроблення проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки надано рішенням Київської міської ради від ____________ № ________________ 
Із Тимчасовим порядком передачі (надання) земельних ділянок в користування або у власність в м. Києві, затвердженим рішенням Київської міської ради від ____________ № _______, ознайомлений. 
До клопотання (заяви) додаються: 
____________________________________________________________________________________
копія дозволу на розроблення проекту землеустрою щодо відведення земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
проект землеустрою щодо відведення земельної ділянки 
____________________________________________________________________________________
позитивний висновок державної землевпорядної експертизи (у встановлених законодавством випадках) 	
___________________________________________________________
П. І. Б. керівника юридичної особи, фізичної особи - підприємця або громадянина 	___________________
підпис 	
Печатка юридичної особи/фізичної особи - підприємця